Схема-терапия супружеских пар в лечении пограничных расстройств

Начиная с 2007 г. Аткинсон применяет схема-терапию (СТ) для лечения супружеских пар. Побудительным мотивом для этого послужила эмоционально-сфокусированная терапия супружеских пар, предложенная Джонсоном, а также терапия супружеских пар, описанная Готтманом, Сильвером и Деклером. Насколько нам известно, в настоящее время нет научной литературы, посвященной СТ супружеских (или не супружеских) пар, в которых у одного из супругов диагностировано пограничное расстройство личности (ПРЛ). Таким образом, нам ничего не известно об исследованиях этой формы терапии. Основываясь на существующей литературе, учебном курсе и семинарах, проводившихся Аткинсоном и Редигером, а также обсуждениях, проводившихся группой терапевтов супружеских пар в коммунальном центре психического здоровья Маастрихта, мы опишем СТ супружеских пар, в которых у одного из супругов диагностировано ПРЛ.

 

Содержание

  1. Показания для схема-терапии супружеских пар с ПРЛ
  2. Преимущества терапии супружеских пар
  3. Терапевтические отношения
  4. Концептуализация кейса
  5. Адаптация техник схема- терапии для супружеских пар
  6. Трудности, возникающие при схема-терапии супружеских пар
  7. В заключение

Показания для схема-терапии супружеских пар с ПРЛ

Если запрос на лечение фокусируется на проблемах отношений между партнерами, то терапия супружеских пар формирует подходящий начальный курс терапии. Нет ничего необычного в том, чтобы время от времени приглашать партнера на сессии индивидуальной терапии клиентов с ПРЛ, но цели в таком случае обычно ставятся весьма ограниченные: вообще говоря, нет такой формы терапии супружеских пар, при которой оба партнера работают над своими схемами и режимами.

 

В случае супружеской пары, в которой у одного из супругов диагностировано ПРЛ, обычно бывает весьма нелегко убедить другого супруга в том, что ему тоже следует присмотреться к своим собственным проблемам. Консультирование обычно ограничивается парой бесед, целью которых является главным образом информирование партнера о проблемах, которые испытывает клиент, и о том, как справиться с этими проблемами. Если на первый план выступает проблема отношений между партнерами и если проблема отношений с партнером является основной причиной, заставившей клиента обратиться к терапевту, то, возможно, терапевту следует обратить внимание на патологию обоих партнеров. Решение начать с СТ для супружеских пар зависит не только от содержания запроса на лечение со стороны клиентов, но и от оценки терапевтом того, имеет ли терапия супружеских пар шансы на успех, учитывая степень патологии партнеров.

 

В отличие от обычной терапии супружеских пар, индивидуальные сессии могут проводиться после сессий для пары. Это особенно показано, если серьезной психопатологией (например, ПРЛ) страдает один или оба партнера. В ходе этих индивидуальных сессий основное внимание уделяется работе над индивидуальными проблемами клиента — например, с помощью экспериенциальных техник для конкретных режимов схем, — а не над проблемами пар. Таким образом, это сочетание форматов подобно сочетанию групповой и индивидуальной СТ.

 

Если же речь идет о других отношениях (не о супружеских отношениях), насилии, употреблении наркотиков или несовместимых целях, то терапия супружеских пар не является вариантом, который следует рассматривать в первую очередь. Зачастую клиент с ПРЛ вступает в отношения с партнером, страдающим нарциссизмом, избегающим расстройством личности, или обсессивно-компульсивным расстройством личности.

 

Лица, страдающие каким-либо расстройством личности, часто бывают склонны обвинять в своих проблемах других людей; в этом случае они обвиняют в проблемах своего партнера с ПРЛ. Однако вовсе неслучайно, что они выбрали своим партнером именно человека, страдающего ПРЛ. Если мы рассмотрим схемы, обычно встречающиеся у клиентов с ПРЛ и у их партнеров, то заметим, что зачастую речь идет о схемах, взаимно дополняющих недостатки друг друга. Ниже представлено несколько показательных примеров.

 

  • Мужчина со схемами жестких стандартов/гиперкритичности и эмоциональной ингибиции может предложить определенную структурированность и упорядоченность женщине с пограничным расстройством личности, вызванным покинутостью/нестабильностью и недоверием, и/или абьюзом. Он выбирает партнера с ПРЛ, потому что может сполна выразить свои эмоции, и это приводит партнера в более тесное соприкосновение со своими собственными чувствами. Несмотря на то, что такой мужчина может предложить своему партнеру определенную упорядоченность и стабильность, его схемы могут также приводить к чрезмерно критической жизненной позиции, которая в свою очередь усиливает режим пунитивного родителя у женщины с ПРЛ.
  • Мужчина со схемой привилегированности может предложить женщине с ПРЛ, в определенной степени, безопасность и структурированность, если, конечно, она соглашается занимать “подчиненное” положение в супружеских отношениях (вследствие своей схемы дефективности/стыда). Такой мужчина выбирает себе партнером женщину с ПРЛ, поскольку ему нужен человек, который смотрел бы на него снизу вверх и постоянно восхищался им, подтверждая его ощущение собственного превосходства. Как только женщина с ПРЛ решит свои проблемы и попытается добиться более равноправных отношений с мужчиной, между ними возникнет напряженность и мужчина попытается “поставить ее на место”, что усилит ее пунитивную сторону и причинит вред ее стороне покинутого ребенка.
  • Мужчина, очень заботливый и предупредительный благодаря своей схеме самопожертвования или подчиненности (зачастую такие люди исполняют функции социальных работников или попечителей), может проявлять повышенную заботу о покинутом ребенке, но стремится “увековечить” эту ситуацию, рассматривая женщину как более слабого партнера в супружеских отношениях. Такой мужчина выбирает себе партнером женщину с ПРЛ, поскольку хочет быть рядом с человеком, с которым он сможет удовлетворять свою потребность в признании, проявляя заботу о слабом. Если женщина станет на ноги тверже и выработает у себя здорового взрослого, меньше нуждающегося в поддержке, этот партнер утратит свою роль в супружеских отношениях, а это может означать конец отношений.
  • Мужчина, имеющий сильную избегающую копинговую стратегию и имеющий схемы, сопоставимые со своим партнером (такие, как покинутость/нестабильность, эмоциональная депривация, дефективность/стыд, или неудача), является стабилизирующим фактором для женщины с ПРЛ, поскольку он никогда не проявляет сильных эмоций. Он выбирает себе партнером женщину с ПРЛ, поскольку она чаще выражает свои эмоции (хотя и несколько преувеличенно), что позволяет ему проявлять свои эмоции безопасно и компенсаторно через своего партнера. Но если эмоции становятся чересчур сильными, он будет избегать подобных ситуаций и утвердится в своей избегающей копинговой стратегии. Такие партнеры избегают близости, преувеличивая боль покинутого ребенка и поддерживая друг у друга отстраненного защитника.

(В этих примерах мужчины и женщины могут, конечно же, меняться ролями.)

 

Таким образом, чтобы терапия супружеских пар была возможна, очень важно мотивировать обоих партнеров работать над проблемами своих отношений и анализировать свои собственные режимы и схемы.

 

Преимущества терапии супружеских пар

При проведении терапии супружеских пар эмоции проявляются гораздо быстрее, чем при индивидуальной терапии, поскольку партнеры легко запускают схемы и режимы друг друга посредством определенных действий или реакций. Преимущество этого заключается в том, что терапевту приходится затрачивать гораздо меньше сил, чтобы прорваться через отстраненного защитника. Если такая терапия оказывается успешной и оба партнера способны преодолеть старые паттерны и поддерживать покинутого ребенка друг друга, то процесс выздоровления может протекать гораздо быстрее, чем в случае индивидуальной схема-терапии. Клиенты, в конце концов, получат более коррективные экспириенсы, поскольку они видят друг друга каждый день, тогда как терапевта они видят лишь один или два раза в неделю.

 

К тому же, позитивные реакции могут оказывать более глубокое и продолжительное воздействие, когда такие реакции исходят от партнера — человека, который оказывает наиболее важное влияние на жизнь клиента в данный момент. На такой процесс взаимного подтверждения и поддержки невозможно рассчитывать, если выбор партнера имел патологические корни. Если оба партнера развиваются как здоровые взрослые, они могут обнаружить, что перестали подходить друг другу, а это означает, что такие отношения не могут продолжаться.

 

Преимущество СТ по сравнению с другими формами терапии супружеских пар заключается в том, что использование схема-терапевтической “системы координат” облегчает понимание клиентами того, что происходит внутри них и как это порождает проблемы в их отношениях. Как только клиенты поймут, что их проблемы связаны со столкновением схем или режимов, склонность обвинять друг друга во всех неприятностях исчезнет, и в отношениях между ними начнет формироваться менее напряженная и более открытая атмосфера. Формирование более благоприятных отношений предоставляет обоим партнерам пространство для обсуждения индивидуальных аспектов их проблем и для выздоровления путем оказания друг другу помощи и поддержки.

 

Перечисленные выше преимущества терапии супружеских пар означают, что такая терапия способна, в принципе, привести к желаемым результатам быстрее, чем индивидуальная терапия. Аткинсон утверждает, что схема-терапия супружеских пар, в которых у одного из супругов диагностировано ПРЛ, длится примерно один год. В ходе дальнейших исследований предстоит выяснить, сопоставима ли степень выздоровления от ПРЛ после одного года терапии супружеских пар с результатами трехлетней индивидуальной терапии или двухлетней групповой схема-терапии и связаны ли упомянутые результаты напрямую с улучшением отношений между партнерами.

 

Терапевтические отношения

Чтобы терапевт мог успешно применять СТ для решения проблем отношений в супружеских парах, он должен получить по меньшей мере базовое образование как терапевт супружеских пар и как схема-терапевт. Он должен также обладать глубокими знаниями в области расстройств личности помимо ПРЛ, поскольку, в конечном счете, он обязательно придет к выводу, что в этой сфере определенную роль играют не только те режимы, которые характерны для ПРЛ. Он должен заручиться равной поддержкой от обоих партнеров, а это не так уж просто, когда имеешь дело с серьезными расстройствами личности, поскольку схемы терапевта запускаются не одним человеком, а двумя, а также их взаимодействием между собой. В этом случае важно заручиться поддержкой со стороны коллег.

 

Роль терапевта в СТ супружеских пар, как и в случае индивидуальной терапии, заключается в том, чтобы помочь обоим партнерам — с позиции ограниченного замещающего родительства — уяснить свои схемы и режимы и изменить их. Если один из партнеров, пребывая в режиме сердитого ребенка, в режиме пунитивного/критического родителя или в агрессивном гиперкомпенсационном режиме, угрожает покинутому ребенку другого партнера, то терапевт обязан защитить режим покинутого/обиженного ребенка.

 

Если один или оба партнера изолируются от своих эмоций, оставаясь в каком-либо копинговом режиме, терапевт должен попытаться обойти стороной этот режим и активнее вовлечь этого партнера в сессию. Это может оказаться особенно непростой задачей в случае сильных гиперкомпенсационных режимов, таких как режим самовозвеличивателя, режим сверхконтролера-перфекциониста, или режим агрессивного задиры. Посредством применения разных техник терапевт поначалу исполняет роль здорового взрослого, чтобы показать, как партнеры могут поддержать покинутого ребенка, встав на эту точку зрения.

 

Концептуализация кейса

Терапевт разрабатывает, совместно с клиентами, концептуализацию кейса применительно к проблемам каждого клиента и в то же время работает над прояснением того, как схемы и режимы обоих партнеров вступают в реакцию друг с другом и как это приводит к некоему циклическому процессу создания нисходящей спирали в отношениях между партнерами — так называемой последовательности режимов (см. рис. 10.1). Эта последовательность режимов иллюстрирует тот факт, что разные ситуации могут приводить к одинаковой эскалации как с точки зрения женщины (начинается вверху слева), так и с точки зрения мужчины (начинается вверху справа).

 

Схема-терапия супружеских пар в лечении пограничных расстройств

Рис. 10.1. Пример последовательности режимов у супружеской пары: у жены диагностировано ПРЛ, а муж страдает обсессивно-компульсивным расстройством личности (С = Ситуация; ПОР = Покинутый/Обиженный Ребенок; УР = Уязвимый Ребенок; ОЗ = Отстраненный Защитник; СК = Сверхконтролер; ПР = Пунитивный Родитель).

 

Терапевт классифицирует проблему с помощью техник, описанных в статье "Терапевтические отношения", и просит обоих партнеров (желательно независимо друг от друга) заполнить анкету схем и анкету режимов. Высока вероятность того, что результаты заполнения анкеты не позволят составить адекватное представление о патологии. Причина этого может заключаться в том, что оба партнера будут пытаться “доказать”, что источником проблем являются вовсе не они, и/или они попытаются создать впечатление, будто их собственная патология не так серьезна, как патология их партнера. Именно поэтому другие методы, используемые для выявления существующих проблем, важны не менее, чем анкеты.

 

Аткинсон советует провести одно или два собеседования с обоими партнерами и два собеседования с каждым из партнеров по отдельности, после чего нужно провести совместное собеседование. Наш собственный опыт показывает, что другой партнер также может присутствовать во время собеседования, на котором обсуждается индивидуальная история жизни и причины возникновения схем и режимов одного из партнеров. Это может даже обеспечить положительный вклад в понимание обоими партнерами схем и режимов друг друга, а также истоков этих схем и режимов в детстве того и другого. Если же терапевт проводит индивидуальные консультации, то вполне естественно, что содержание этих собеседований не должно оставаться тайной для другого партнера. Если же клиенты рассказывают то, что они сами считают секретом, то им придется рассказать это своему партнеру в течение месяца; в противном случае терапия будет прекращена.

 

Терапевт пытается — основываясь на событиях, происходящих вне сессии, но особенно основываясь на общении во время сессии — определить, какие типичные паттерны наблюдаются в супружеских отношениях. Один из способов достижения этой цели заключается в том, чтобы попросить супружескую пару обсудить в течение примерно 15 минут какую-либо проблему, четкого решения которой у них нет (терапевт в это обсуждение не вмешивается). Затем терапевт должен попытаться объяснить партнерам, какие паттерны он наблюдает и какие режимы играют в этом ту или иную роль.

 

Согласно Аткинсону, существует 5 последовательностей режимов, которые связаны с тремя разными копинговыми стратегиями:

 

  • Контур “сражаться/убегать”. Один партнер атакует с пунитивной стороны или сердитого ребенка, а другой ищет спасения в отстраненном защитнике.
  • Контур “сражаться/сражаться”. Оба партнера критически реагируют друг на друга; оба пребывают в режиме пунитивного или критического родителя и/или в режиме сердитого защитника или сердитого ребенка.
  • Контур “сражаться/замереть”. Один партнер атакует (например, со стороны режима пунитивного родителя), а другой замирает и реагирует покорно (как покорный капитулянт).
  • Контур “замереть/замереть”. Это бывает с супружескими парами, которые уже не осмеливаются просить другого об исполнении им своих обязанностей (оба “сваливаются” в режим покорного капитулянта).
  • Контур “убегать/убегать”. Оба партнера ведут в основном раздельную жизнь, и между ними отсутствует эмоциональный контакт; оба партнера пребывают в режиме отстраненного защитника.

После того как клиенты признают наличие соответствующего паттерна, они начнут понимать, что их реакции обычно вызываются их собственными режимами, которые запускаются определенными действиями другого партнера. Они также начинают понимать, как эти действия и реакции приводят к тому, что ситуация выходит из-под контроля, а они не находят в себе сил реагировать как-то по-другому. Они увидят не только свою собственную неспособность, но и неспособность своего партнера.

 

Терапевт проясняет проблему в отношениях между партнерами не только вербально, но и делает ее визуально понятной, изображая на листе бумаги порочный круг, представляющий конкретные режимы данной супружеской пары. Эти выводы можно представить в виде одной или нескольких флэш-карточек, отображающих отношения между партнерами. Партнеры могут использовать эти флэш-карточки у себя дома как вспомогательное средство для лучшего уяснения своих проблем.

 

Помимо информации, полученной в процессе собеседований и истории кейса, для концептуализации кейса терапевт использует имагинацию и, возможно, технику двух или нескольких стульев, проясняя таким образом процесс формирования соответствующих схем и режимов.

 

Адаптация техник схема-терапии для супружеских пар

Все техники, описанные в предыдущих статьях, можно применять и для терапии супружеских пар. В этом случае все эти техники требуют лишь небольших изменений. Терапевт должен позаботиться о том, чтобы в этом процессе, как и при использовании других форм терапии супружеских пар, принимали активное участие оба партнера. Они должны научиться удовлетворять потребности друг друга в проявлениях внимания, любви и поддержки (с использованием режима здорового взрослого).

 

Имагинативная рескрипция. Терапевт предоставляет возможность одному из партнеров выполнить имагинационное упражнение, чтобы осуществить рескрипцию ситуаций, поспособствовавших формированию определенных режимов. Поначалу рескрипцию выполняет терапевт, а партнер выступает скорее в роли наблюдателя. Тем не менее имагинация одного партнера вызовет эмоции у другого партнера. Это может привести к запуску одинаковых режимов (терапевт также войдет в свой режим покинутого ребенка) или может вызвать эмпатию со стороны его режима здорового взрослого.

 

Терапевт должен позаботиться о том, чтобы имагинация, в которой участвует один из партнеров, не занимала слишком много времени; терапевт старается как можно сильнее вовлечь партнера, спрашивая его о его впечатлениях и, возможно, предлагая ему участвовать в рескрипции. Чрезвычайно полезно, когда не только терапевт, но и партнер пытается противостоять пунитивному родителю, присутствующему в имагинации, и утешает покинутого/обиженного ребенка. Участие партнера в рескрипции усиливается по мере все большего углубления в терапевтический процесс.

 

Впечатления, полученные при имагинации прошлого события, можно впоследствии увязать с какой-либо недавней ситуацией. Предлагая своему партнеру во время выполнения имагинационного упражнения изложить свои экспириенсы, связанные с каким-либо недавним конфликтом, и в то же время, увязывая его с событиями из прошлого, партнер-наблюдатель получает возможность лучше “услышать” и понять то, что другой хочет сказать о соответствующей ситуации. Есть существенная разница между тем, когда вам говорят: “Ты не слушал меня, и именно поэтому я угрожала тебе разводом; ведь мне показалось, что я безразлична тебе ...” и когда вам говорят: “Ты не слушал меня, и мне показалось, что я безразлична тебе. Дело в том, что эта ситуация заставила меня вспомнить о своем отце, который никогда не интересовался мной. Именно поэтому я забыла спросить, почему ты не слушал меня, и сразу же начала угрожать тебе разводом”. Если же один из партнеров, тем не менее, проявляет пунитивную или критическую реакцию на покинутого ребенка другого партнера, терапевт должен защитить покинутого ребенка, приказав этому партнеру прекратить вести себя подобным образом. Терапевт объясняет, что если партнер продолжит упорствовать, это может привести к повторению детской травмы, и увязывает активизацию такого режима (режима пунитивного родителя) с покинутым ребенком этого клиента.

 

Ролевые игры. В случае схема-терапии супружеских пар может применяться и техника исторической ролевой игры, и техника текущей ролевой игры. В случае исторической ролевой игры есть больше возможностей предложить партнеру выступить также в роли родителя (если позволяет конкретная ситуация). Участие в ролевой игре с переменой ролей, особенно применительно к текущим ситуациям, может приводить к появлению новых инсайтов.

 

Техника двух или нескольких стульев. В случае применения техники двух или нескольких стульев возникают такие же дополнительные возможности, как и при имагинации. Партнеры могут поначалу научиться друг у друга тому, что определенные модели поведения не типичны для данного партнера в целом, но являются результатом активизации того или иного режима. Затем партнеры могут помогать друг у другу бороться со своими дисфункциональными режимами (в случае пунитивного или критического родителя) или обходить их стороной (в случае режима защитника или других копинговых режимов).

 

Когнитивные и поведенческие техники. Когнитивные техники можно использовать с самого начала СТ супружеских пар. В ходе концептуализации кейса когнитивные техники широко используются при обсуждении валидности или, скорее, несостоятельности дисфункциональных когни-ций и объяснении их с помощью схем и режимов.

 

Партнеры создают одну или несколько флэш-карточек о паттернах отношений и собирают все больше информации о здоровых формах близости. Они могут также почитать об этом в соответствующей популярной литературе, посвященной отношениям в браке. По мере оздоровления схем и режимов появляется все больше пространства для поведенческих изменений. Терапевт обсуждает конкретные способы укрепления супружеских отношений. Значительную пользу в укреплении супружеских отношений могут принести упражнения, используемые также в других формах терапии супружеских пар.

 

Трудности, возникающие при схема-терапии супружеских пар

Трудности, возникающие при схема-терапии супружеских пар и описанные Аткинсоном [Atkinson, 2012], являются, по сути, такими же, какие возникают при использовании других форм терапии супружеских пар. Главными препятствиями, по мнению Аткинсона, являются преобладание соматических жалоб, наличие пагубных привычек и секретов. Кроме того, Аткинсон предупреждает о рисках запуска схем у терапевта и утраты направления развития терапевтической ситуации.

 

Один из рисков в случае супружеской пары, когда у одного из партнеров диагностировано ПРЛ, а у другого — нет, заключается в том, что у партнера — и у терапевта — возникает впечатление, будто у него нет никаких проблем. Терапевт может усилить пунитивного родителя у клиента, создавая у него ощущение, что это вина самого клиента. Иногда при работе с клиентами, страдающими расстройствами личности, требуется определенный опыт, чтобы разглядеть дисфункциональные паттерны и идентифицировать роль, которую играют в этих паттернах оба партнера.

 

Заключение

При схема-терапии супружеских пар оба партнера могут учиться поддерживать покинутого ребенка друг у друга и еще больше вырабатывать у себя режимы здорового взрослого и счастливого ребенка. Если это приносит успех, то схема-терапия супружеских пар может принести нужный результат быстрее, чем индивидуальная схема-терапия ПРЛ или две индивидуальные терапии для обоих партнеров. Так ли это в действительности, еще предстоит проверить, т.к. исследования этого аспекта СТ еще не проводились. На данный момент существует еще очень мало публикаций с описанием схема-терапии проблем в супружеских отношениях, но, изложив в настоящей статье определенную информацию по этому вопросу, мы надеемся создать у наших читателей первое впечатление о возможностях СТ супружеских пар вообще и применительно к ПРЛ в частности.