Режим сердитого ребенка

Мы уже рассматривали режимы схем, использующиеся в схема-терапии (СТ) для лечения пограничных расстройств личности (ПРЛ). В этой статье мы подробнее рассмотрим режим сердитого ребенка.

 

Содержание

  1. Терапевтические отношения
  2. Чувства
  3. Мысли
  4. Действия
  5. Фармакотерапия
  6. Часто задаваемые вопросы

Терапевтические отношения

Сердитый ребенок требует надежных терапевтических отношений. Сердитый ребенок может выражать свой гнев в определенных границах (см. “Совладание с гневом”); он должен также вырабатывать в себе ассертивность (см. “Обучение навыкам и ролевые игры”). Вся эта тема гнева обычно прорабатывается на более поздних стадиях терапии, поскольку на ранних стадиях терапии клиент не отваживается выражать подобные эмоции из боязни режима пунитивного родителя или негативной реакции со стороны терапевта (вплоть до отказа от продолжения лечения). Временами клиент настолько страшится своей собственной агрессии, что вообще не является на сессию. В таком случае терапевт может позвонить клиенту накануне сессии и обсудить с ним причины этих опасений. Терапевт может заверить клиента, что не будет шокирован его эмоциями и не накажет его за проявления гнева; напротив, терапевт поможет ему выразить свой гнев.

 

Если клиент боится впасть в неконтролируемое состояние и нечаянно причинить вред терапевту, они могут заранее прийти к согласию, что в случае потери клиентом контроля над собой он может временно выйти из комнаты и вернуться лишь после того, как его гнев утихнет. Будет лучше, если терапевт покажет клиенту, как выпустить свой гнев без вреда для себя и окружающих (например, поколотив кулаками подушку). Терапевт демонстрирует, как это происходит в действительности, пиная кулаками подушку и издавая воинственные вопли. То же самое терапевт предлагает делать и клиенту, для чего он всегда держит подушку наготове — на случай, если у клиента возникнет вспышка гнева. Таким образом клиент получает месседж о том, что гнев, каким бы сильным он ни был, можно выпустить без вреда для себя и окружающих. Главное, чтобы выражение этого гнева не носило разрушительный характер. Такой подход предоставляет многим клиентам достаточный простор для все более частого выражения своего гнева.

 

Особым случаем является ситуация, когда клиент, пребывая в режиме сердитого ребенка, сердится на терапевта. Терапевту зачастую бывает очень нелегко совладать с сильным гневом, упреками и обвинениями, направленными на него как на личность. Таким образом, рекомендуется следующая техника. Как только терапевту покажется, что клиент сердится на него по причине перехода в режим сердитого ребенка, он приступает к использованию этой техники.

 

Вопреки обычному правилу, согласно которому такой режим следует предварительно как-то обозначить, терапевт откладывает “на потом” уточнение (совместно с клиентом), какой именно режим связан со вспышкой гнева у клиента. Однако желательно подтвердить, что вы понимаете, что клиент сердится на вас. Затем терапевту следует сделать все зависящее от него, чтобы вести себя как некий нейтральный специалист, который добросовестно документирует все жалобы, поступающие от клиента. Терапевт берет листок бумаги, записывает на нем жалобу клиента и зачитывает ее вслух, чтобы клиент подтвердил, имел ли он в виду именно это. Прежде чем реагировать на эту жалобу, терапевт спрашивает у клиента, есть ли еще что-то, что вызывает недовольство клиента. Он записывает на листке бумаги следующую жалобу клиента, а затем зачитывает обе эти жалобы вслух, чтобы удостовериться в том, что он правильно понял клиента. Затем терапевт спрашивает у клиента, есть ли у него еще какие-то претензии к терапевту, как можно подробнее фиксирует эти претензии на бумаге и зачитывает их клиенту, чтобы удостовериться в том, что он правильно понял клиента.

 

Эта процедура повторяется до тех пор, пока не исчерпаются все жалобы клиента. Важно, чтобы обвинения клиента в адрес терапевта были изложены предельно буквально, отложив до лучших времен какие бы то ни было обсуждения, интерпретации, аргументацию, выражения сочувствия, и т.п. Идея заключается в том, чтобы воспользоваться этим уникальным моментом, когда клиент уже неспособен подавлять режим сердитого ребенка, и предоставить, в конце концов, возможность клиенту выпустить свой гнев в безопасном контексте. Действия, не являющиеся нейтральными, такие как выражения сочувствия, извинения, аргументация, коррекция или интерпретация, приведут либо к тому, что клиент снова начнет подавлять свой гнев (и переходить в режим пунитивного родителя), либо к эскалации.

 

Обычно после того как клиент выпустит весь свой гнев, он успокаивается, и терапевт может выбрать одну из перечисленных ниже возможностей:

 

  • Сочувствие. Терапевт говорит, что ему понятен гнев клиента, потому что с ним поступили несправедливо или потому что ситуация развивается не так, как ему хотелось бы.
  • Проверка на соответствие реальности. Помогите клиенту выяснить, что было правильным и что было неправильным в его обвинениях.
  • Объяснение реальной причины поведения терапевта, принесение извинений (если это уместно), и т.п.
  • Информирование клиента о природе гнева (разъяснение, что гнев является вполне естественной эмоцией; разъяснение функции гнева) и о последствиях слишком долгого подавления раздражения и гнева (даже незначительный триггер может привести к вспышке накопившегося гнева, которую очень нелегко контролировать), и мотивирование клиента к более раннему выражению гнева и раздражения.
  • Информирование клиента о влиянии его первоначального гнева и мотивирование клиента к более раннему и более адекватному выражению раздражения и гнева, а также выработка адекватной ассертивности.
  • Выяснение, есть ли у клиента аналогичные проблемы с гневом за рамками терапии, чтобы мотивировать клиента к работе над совладанием с гневом и/или чтобы обнаружить сопутствующую схему, запускающуюся у клиента.
  • Под гневом сердитого ребенка обычно кроется “уязвимая” эмоция режима покинутого/обиженного ребенка. После полного выпускания всего гнева, накопившегося против терапевта, зачастую бывает полезно исследовать уязвимые чувства, а затем выбрать подходящую технику для работы с ними. Типичными примерами являются чувства отвержения, пренебрежения и покинутости.

Следует подчеркнуть, что нужно сначала полностью выпустить весь гнев против терапевта, и лишь после этого можно предпринимать один из перечисленных выше возможных следующих шагов. Следует также помнить, что обычно существует понятная причина, в силу которой клиент отстаивает свои права, даже если многие обвинения основаны на неправильных интерпретациях или на преувеличениях. К тому же, эта техника выпускания гнева не годится для сердитых копинговых режимов (таких, как режим агрессивного задиры, режим сердитого защитника и режим самовозвеличивателя). Терапевт должен быть уверен в том, что гнев в отношении его вызван именно режимом сердитого ребенка; обычно это удается почувствовать, когда клиент начинает бороться за признание своих эмоциональных потребностей терапевтом, который, как кажется клиенту, пренебрегает ими.

 

В отличие от копинговых режимов, которые стремятся создать дистанцию между клиентом и терапевтом, режим сердитого ребенка стремится к общению и хочет, чтобы его потребности удовлетворялись терапевтом. Наконец, поскольку это очень сложная техника, терапевты вынуждены сначала практиковать ее в ролевых играх и лишь после этого приступать к СТ с ПРЛ-клиентами.

 

Чувства

Если клиент не способен войти в контакт со своими чувствами гнева, помочь ему в этом должен терапевт. При использовании имагинативной рескрипции ситуаций из прошлого клиента, в которых он был очень зол, но не мог ничего поделать с этим гневом, терапевт добивается, чтобы человек, который угрожает наказать ребенка за проявления им гнева, не мог причинить вред клиенту. Терапевт может добиться этого, например, создав непреодолимую прозрачную стенку или барьеры, отделяющие сердитого ребенка от этого человека.

 

Еще одно возможное решение заключается в том, что терапевт связывает и удерживает этого человека. Тем самым терапевт дает сердитому ребенку или здоровому взрослому возможность выразить свой гнев. Если клиент оказывается неспособен сделать это, терапевт может сделать это за него.

 

Еще одна экспериенциальная техника заключается в том, чтобы символически поместить человека, на которого направлен гнев, на пустой стул и предоставить возможность клиенту излить свой гнев на этот стул, как если бы на нем сидел этот человек. Это поможет клиенту нормализовать гнев и начать чувствовать себя увереннее с этой неприятной эмоцией; в то же время это может служить антидотом обычной внутренней реакции режима пунитивного родителя. После выпускания гнева обычно становится очевидным режим покинутого/обиженного ребенка.

 

Техника двух стульев может быть использована, когда гнев клиента немного остынет. На одном стуле клиент может разъяснить, почему он зол, а на другом стуле он может выразить боль или тревогу, обусловливающие его гнев. Терапевт или здоровый взрослый может помочь клиенту понять, что гневаться — это нормально, но тебе придется научиться выражать его адекватным способом.

 

После применения экспериенциальных техник нужно обсудить с клиентом план, который может понадобиться в чрезвычайных обстоятельствах, и принять решение об альтернативных способах совладания с режимом пунитивного родителя, если он вернется и попытается отомстить в несессионное время из-за выпускания гнева. Иногда, вскоре после выполнения упражнения такого типа, у клиента возникает потребность причинить себе вред или даже совершить самоубийство в качестве наказания за выражение своих гневных эмоций. Если такая опасность действительно существует, клиент может позвонить своему терапевту или другим врачам. Если, однако, терапевт сомневается в способности клиента активно просить о помощи, он может сам позвонить клиенту и поинтересоваться его самочувствием.

 

Мысли

У клиентов с ПРЛ, испытывающих и/или выражающих гнев, нередко возникают иррациональные мысли. Эти иррациональные мысли являются превосходным материалом для лечения с помощью когнитивной терапии.

 

Наблюдение за тем, как справляются с гневом обычные люди, помогает формировать понимание того, как нужно выражать гнев адекватным способом. Очень полезным может также оказаться анализ “за” и “против” выражения или, наоборот, подавления гнева.

 

Действия

Сначала клиент должен практиковать выражение умеренного раздражения и гнева во время сессий, а впоследствии и в несессионное время (см. “Обучение навыкам и ролевые игры”). Это может принимать форму эксперимента в сочетании с неприятными дисфункциональными мыслями. Если окажется, что у клиента есть проблемы с гневом и беспокойством у себя дома и он не может указать источник этого гнева, вероятнее всего, речь идет об остаточном гневе из прошлого клиента, с которым еще невозможно справиться. Чтобы избавиться от такого беспокойства, полезно заняться какой-либо физической активностью. Некоторым клиентам помогает, когда они колотят кулаками подушку или боксерскую “грушу”, в то время как другие избавляются от беспокойства, занимаясь спортом. Один клиент избавляется от гнева, занимаясь спортом, тогда как другой самозабвенно выполняет уборку в доме. Терапевт может посвятить следующую сессию выяснению аспектов, вызвавших этот гнев.

 

Фармакотерапия

У некоторых клиентов гнев приводит к бессоннице. Использование время от времени антигистаминов или нейролептических средств может помочь разорвать эту связь, поскольку клиент рискует переутомиться, а когда он сильно утомлен, его способность справляться с режимом пунитивного родителя снижается. Использование бензодиазепинов не рекомендуется, поскольку они обладают побочным действием: растормаживают клиента и могут фактически повышать вероятность неконтролируемых вспышек ярости. Антигистамины или мелатонин могут оказаться более приемлемыми альтернативами в качестве средств против бессонницы.

 

Часто задаваемые вопросы

Как предотвратить “месть” или наказание со стороны режима пунитивного родителя?

Не следует недооценивать риск наказания со стороны режима пунитивного родителя за выражение гнева, особенно после завершения сессии. Терапевт никогда не должен забывать поговорить о такой возможности в конце сессии, в которой имел место режим сердитого ребенка, и составить — совместно с клиентом — план противодействия этому.

 

Как, столкнувшись с режимом сердитого ребенка, не разозлиться самому?

Сердитый ребенок может вызвать более негативные реакции со стороны терапевта, чем другие режимы. Поэтому терапевт должен позаботиться о сдерживании под контролем своих собственных реакций, особенно когда агрессия сердитого ребенка направлена на терапевта. Он должен делать все зависящее от него, чтобы воспринимать клиента как рассердившегося ребенка, топающего в гневе ногой по полу. Если же терапевту не удастся погасить свой собственный приступ гнева и на атаку клиента он ответит своей контратакой, клиент наверняка почувствует себя отвергнутым (режим покинутого ребенка).

 

Еще один риск заключается в том, что терапевту, который будет не в силах выдержать вспышки гнева клиента, захочется поскорее избавиться от такого клиента. Это, конечно, не значит, что терапевт не должен ставить пределы агрессивному поведению клиента. Хотя терапевт должен проявлять терпимость к вспышкам гнева клиента, он вовсе не обязан терпеть все формы выражения этого гнева. Поступая так, терапевт не отвергает гнев клиента — он просто ставит пределы неприемлемым проявлениям поведения, таким как повреждение имущества терапевта.

 

Как быть, когда я начинаю бояться гнева клиента?

Если терапевт начинает всерьез бояться гнева клиента, он должен постараться выяснить, с каким именно режимом он имеет дело: сердитым ребенком, сердитым защитником, агрессивным задирой или даже режимом хищника. В любом случае он должен позаботиться о том, чтобы клиенту были указаны четкие границы и пределы, которые дадут возможность терапевту снова почувствовать себя в полной безопасности.

 

С другой стороны, есть категория терапевтов, которые не переносят гнева в любом его проявлении. В таком случае им нужно выяснить истоки своей боязни и научиться более эффективно справляться с гневом клиента.

 

Как отличить сердитого ребенка от сердитого защитника или сердитого здорового взрослого?

Сердитый ребенок всегда, в большей или меньшей степени, утрачивает контроль над собой и большую часть времени сердится одновременно по нескольким поводам. Как терапевт вы можете почувствовать за этим скрытую печаль клиента. Не так уж трудно увидеть, что за гневом клиента скрывается что-то такое, что уязвило его или создало у него впечатление, что с ним поступили несправедливо. Если клиент пребывает в режиме сердитого ребенка, а терапевт реагирует на это вполне доброжелательно, то уже через 5-10 минут гнев утихнет сам собой.

 

Когда клиент пребывает в режиме сердитого защитника, у терапевта создается впечатление, что его как бы отталкивают от себя, поскольку речь идет о режиме защитника. Если терапевт позволит этому режиму выпустить свой гнев, он никуда не исчезнет до окончания сессии. Самый лучший способ утихомирить этот гнев заключается в том, чтобы обращаться с этим режимом так же, как и с режимом отстраненного защитника, то есть, воспринимать его как один из механизмов выживания.

 

Сердитый здоровый взрослый более сбалансирован, и всегда ясно, против кого этот гнев направлен. Если клиент зол на терапевта, они могут обсудить, что случилось, и спокойно решить возникшую проблему. В таких случаях гнев чаще всего проходит довольно быстро.

 

Может ли режим сердитого ребенка привести к причинению клиентом вреда самому себе или другим людям?

Сердитая Нора может также обратить свой гнев на саму себя (членовредительство и суицид); это будет для нее способом проявить свой гнев. В этом режиме клиент не намерен наказывать себя, но хочет отомстить окружающим, которые поступили несправедливо по отношению к нему. В редких случаях клиент может также угрожать убить людей, которые причинили ему неприятности. Когда клиент угрожает самоубийством и/или убийством, у терапевта возникает колоссальная нервная нагрузка; он должен поставить очень четкие границы и призвать на помощь кого-либо из своих коллег.