Постановка пределов в схема-терапии

В этой статье мы рассмотрим постановку пределов в схема-терапии (СТ) во время лечения пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Построение пределов является одним из элементов ограниченного замещающего родительства - типа отношений, формирующего безопасные и доверительные отношения между пациентом и терапевтом.

 

Содержание

  1. Установления пределов во время психотерапии
  2. Отношения между терапевтом и пациентом
  3. Нарушения пределов и последствия
  4. Этапы постановки пределов

Установления пределов во время психотерапии

Существует два вида постановки пределов:

 

  • прямой способ;
  • “пошаговый” способ.

Когда есть непосредственная угроза клиенту, терапевту или кому-нибудь другому, терапевт должен немедленно остановить клиента. Он может попытаться сделать это в спокойной, но твердой манере или попытаться соединиться с сердитым ребенком, который угрожает нарушить правила. Иногда такое нарушение разворачивается слишком быстро; в таком случае терапевт должен принять такие меры, какие он принял бы в любой критической ситуации.

 

Помимо универсальных ограничений на абьюз, насилие и суицид, существуют также персональные ограничения. В этом случае терапевт может поставить пределы “пошаговым” способом. Поскольку персональные ограничения у каждого терапевта свои, не существует каких-то общепринятых рекомендаций относительно персональных ограничений. Однако предполагается, что терапевт не станет налагать слишком много ограничений или не станет налагать ограничения слишком поспешно.

 

Постановка пределов, вообще говоря, необходима, когда клиент демонстрирует поведение, неприемлемое для терапевта, или поведение, которое может серьезно затруднить терапию. Поначалу терапевт ведет себя раскрепощенно и терпимо, поскольку обязан налаживать и поддерживать хорошие терапевтические отношения. Как только задача налаживания хороших терапевтических отношений будет решена, подход терапевта постепенно меняется. В большинстве случаев другие интервенции и эмпатическая конфронтация оказываются достаточными для изменения проблематичного поведения клиента. Терапевту следует принимать решение о начале постановки пределов описанным здесь способом, лишь когда он действительно чувствует, что должен прекратить терапию, если клиент отказывается менять свое поведение.

 

Ниже перечислены ситуации, которые часто приводят к постановке пределов:

 

  1. Чересчур много внесессионных контактов или чересчур много отмененных/пропущенных сессий.
  2. Нереалистичные ожидания относительно природы контакта. Например, клиент выслеживает терапевта, вторгаясь в его частную жизнь.
  3. Импульсивное или деструктивное поведение, например угрозы в адрес терапевта, или угрозы повредить имущество в офисе терапевта, и/или членовредительство. И, конечно же, угрозы причинить вред другим лицам (в частности, партнеру или детям).
  4. Злоупотребление лекарственными или другими веществами.

Подробный перечень примеров недопустимого поведения приведен в табл. 4.2. (будет ниже по тексту)

 

Отношения между терапевтом и пациентом

При надлежащем соблюдении кодекса профессиональной этики, правил и норм организации, в которой работает терапевт, а также законов, у терапевта будут свои собственные личные ограничения. Например, у женщины-терапевта может быть меньше опасений относительно возможных последствий обнимания плеч женщины-клиента, чем у мужчины-терапевта. Однако даже в этом случае у разных терапевтов очень часто бывают разные личные ограничения, и совместное обдумывание этих ограничений с членами группы супервизии или с супервизором является обязательным в случае, когда терапевту приходится формулировать для себя эти ограничения.

 

С другой стороны, есть терапевты, которые предпочитают обходиться минимальным набором ограничений. Члены группы супервизии должны позаботиться о том, чтобы такие терапевты не уделяли чересчур много внимания конкретному клиенту или не занимались этим клиентом чересчур долго. Некоторые терапевты могут чрезмерно дистанцироваться от клиента и не проявлять должной заботы о нем из боязни ставить пределы или по причине действия какой-либо схемы эмоциональной ингибиции.

 

Такие чрезмерно дистанцирующиеся терапевты могут опасаться, что клиент начнет требовать все большего и большего и в конечном счете “сядет им на голову”. Они могут также опасаться конфликтов или чувствовать себя неспособными ставить пределы, что в конце концов приводит к появлению у них чувства отстраненности от клиента. Эти терапевты стремятся избегать ситуаций, в которых им придется ставить пределы.

 

С другой стороны, есть терапевты со схемой типа жестких стандартов или пунитивности, которые охотно — и даже чересчур поспешно — прибегают к постановке пределов. Раздражающее поведение клиента в основном является следствием пунитивных или защитных режимов, и терапевту приходится мириться с этим в течение достаточно длительного времени, чтобы изменить это терапевтическим способом.

 

Цель группы супервизии заключается не в том, чтобы навязывать терапевтам свои нормы и ценности. То, что одним терапевтом воспринимается как нарушение его личных границ, может казаться вполне нормальным другому терапевту. Важно, чтобы терапевт не предпринимал в отношении клиента чего-то такого, что окажется ему не по силам или что причинит вред клиенту. Он также не должен начинать с постановки серьезных пределов, прежде чем не проконсультируется с супервизором или с группой супервизии.

 

Едва ли не самой важной причиной для постановки пределов является обеспечение безопасности клиента и терапевта. Когда терапевт ставит слишком мало пределов, клиент, испытавший на себе много злоупотреблений и посягательств в детстве, наверное, продолжит “зондирование” границ. Для клиента не может быть ничего хорошего в том, что терапевт, например, не запрещает ему заниматься членовредительством. С другой стороны, это может иметь неприятные последствия и для терапевта — как в физическом, так и в психологическом смысле. В этом случае у терапевта может появиться мотивация к значительному снижению интенсивности терапии, а у клиента снова возникнет чувство покинутости, то есть повторится одна из травм, от которых он пытался избавиться, обращаясь за помощью к терапевту.

 

Когда отношения между терапевтом и клиентом становятся слишком тесными, терапевт может не осмелиться сильно расстраивать клиента. В результате клиент оказывается неспособен вырабатывать в себе устойчивость к фрустрации. В самом плохом случае терапевтические отношения постепенно трансформируются в личную дружбу.

 

Если терапевту кажется, что его границы нарушены, он должен тотчас же сообщить об этом клиенту в доверительной, непунитивной форме. Обычно клиент не догадывается, что его поведение создает терапевту проблемы. Уровень понимания у клиента такой же, как у ребенка, который в момент своего рождения не знает, что разрешают, а чего не разрешают ему родители. После того как терапевт объяснит ситуацию клиенту, терапевт должен также предоставить клиенту возможность изменить свое поведение. Обычно этого бывает достаточно, чтобы поставить необходимые пределы.

 

Пример диалога: постановка пределов

Нора злоупотребляет алкогольными напитками, иногда выпивая даже перед тем, как отправиться на сессию. Это усугубляет проблемы Норы и в несессионное время. В начале терапии терапевт долго обсуждал с Норой эту проблему; вместе они пришли к заключению, что склонность Норы к злоупотреблению алкоголем является частью отстраненного защитника, поскольку алкоголь притупляет ее чувства. Ей удавалось на несколько месяцев снижать употребление алкоголя до определенного уровня, но затем все начиналось опять. С помощью техники двух стульев терапевт пытается убедить этого отстраненного защитника снова прекратить злоупотребление алкоголем и использует метод воображения для борьбы с режимом пунитивного родителя, который усиливает потребность в отстраненном защитнике. Но несмотря на попытки терапевта Нора не прекращает пить.

 

Терапевт чувствует свою неспособность что-то поделать с этим и не может продолжать терапию, пока Нора не прекратит злоупотреблять алкоголем.

 

Т: Нора, к сожалению, все средства, которые мы использовали, чтобы помочь вам избавиться от пристрастия к алкоголю, оказались неэффективными. Вы по-прежнему много пьете и даже на наши сессии приходите “под градусом”. Это беспокоит меня, поскольку зачастую мне не удается в достаточной мере контактировать с Маленькой Норой. Результаты нашего лечения быстро сойдут “на нет”, поскольку злоупотребление алкоголем препятствует консолидации в вашей памяти экспириенсов, получаемых в ходе терапии. Это означает, что, если вы будете продолжать злоупотреблять алкоголем, все наши усилия окажутся напрасными. Ситуация такова, что у меня тоже возникает ощущение собственной беспомощности.

Н: Я очень старалась, но бросить пить оказалось для меня не таким-то простым делом. В промежутках между сессиями я чувствую себя одинокой и подавленной, а это подталкивает меня к выпивке. Выпивка помогает мне заглушить неприятные чувства.

Т: Понимаю, что бросить пить нелегко, но выпивка помогает вам заглушить неприятные чувства лишь на короткое время. В долгосрочной перспективе ваша ситуация лишь усугубляется, поскольку вы утрачиваете контакт со мной. Мне хотелось бы, чтобы ваш здоровый взрослый взял на себя несколько большую ответственность. Я хочу, чтобы вы являлись на сессии в трезвом виде, поскольку, когда я вижу вас “навеселе”, у меня просто опускаются руки — я чувствую свою беспомощность.

Н: Я вижу, вы сердитесь на меня.

Т: Вовсе нет, я не сержусь на вас, но я действительно не знаю, что буду делать, когда вы в следующий раз снова явитесь на сессию в нетрезвом виде. Поэтому я призываю вас не употреблять алкоголь по крайней мере с вечера накануне нашей очередной сессии.

Н: Мне не хотелось бы, чтобы у вас возникало чувство беспомощности. Я не знаю, удастся ли мне исполнить вашу просьбу, но я обещаю придумать способ, чтобы не являться на сессии в нетрезвом виде.

 

После постановки пределов терапевт обсуждает с клиентом, какие режимы возникают у него в результате постановки пределов. В случае Норы пунитивный родитель может реагировать примерно так: “Ты совершила еще одну серьезную ошибку и заслуживаешь наказания”. В результате у Маленькой Норы возникает опасение, что терапевт бросит ее. Сердитая Нора начинает злиться, чувствуя, что с ней снова поступают несправедливо, поскольку терапевту хочется, чтобы она отказалась от единственного способа, которым она может защитить себя. Наконец, отстраненный защитник может принять решение вообще не явиться на следующую сессию. Затем терапевт может надлежащим образом обсудить одну или несколько возможных реакций на каждый режим. Ему также следует обсудить, какой режим заставляет клиента нарушать границы. Если, например, Нора продолжает являться на сессии в нетрезвом виде, несмотря на свое намерение избавиться от этой пагубной привычки, причиной может быть пунитивный родитель, который говорит: “Ты — неудачница; ты никогда не сможешь изменить свою жизнь и избавиться от вредных привычек”.

 

Нарушения пределов и последствия

К сожалению, постановка пределов не всегда бывает простым делом. Желательно заранее составить план действий, касающийся постановки пределов. Такой план должен включать конкретные способы постановки пределов, способы ужесточения пределов, а также последствия, наступающие в случае повторного нарушения клиентом пределов.

 

Эти действия описаны ниже в этапах подготовки пределов. Слово “последствия” может ассоциироваться с наказанием. Однако в данном случае это слово используется, чтобы указать на последствия продолжения нарушения, помочь клиенту понять, что прекращение нарушения является серьезным требованием терапевта, а не наказанием в том смысле, чтобы дать клиенту понять, что он “плохой человек” или “человек с плохими намерениями”. Все последствия должны быть естественным образом связаны с конкретным нарушением и должны быть реальными.

 

Важно, чтобы постановка пределов была процессом, который формирует и предоставляет клиенту возможности изменения его поведения. Поэтому в этапах подготовки пределов полностью описаны все возможные действия, которые, в конечном счете, завершаются самым серьезным последствием — прекращением схема-терапии и направлением клиента на другие методы лечения. Последствия, предусматриваемые при постановке пределов, должны наступать постепенно, все время обеспечивая возможность для изменений. Например, повторное появление на сессии в нетрезвом виде не должно тотчас же приводить к отмене сессии. Это стало бы примером очень серьезной санкции и не дало бы возможности клиенту изменить свое поведение. Примеры надлежащих действий и санкций приведены в табл. 4.2.

 

Таблица 4.2. Возможные последствия нарушения пределов

Типичные нару­шения пределов

Возможные действия в ответ на нарушения пределов

Пропущенные сессии

  • Сократить количество внесессионных контактов.
  • Ограничить следующую сессию обсуждением ситуации с пропусками сессий.

Постоянные опоздания

  • Не компенсировать потерянное время за счет увеличения продолжительности сессии сверх запланированного времени.
  • Сокращать продолжительность сессии на время опоздания клиента.
  • Ограничить тему сессии обсуждением опозданий клиента.
  • Сократить сессию до 10-минутного обсуждения опозданий.

Слишком частые внесессионные контакты (по телефону)

  • Ограничить возможность доступа к терапевту в несессионное время жестко регламентированным моментом в течение дня.
  • Ограничить продолжительность каждого телефонного разговора двумя-тремя минутами.
  • Ограничить количество телефонных разговоров в неделю (например, не более трех телефонных разговоров в неделю).

Агрессивное поведение в отношении терапевта

  • Попросить клиента держать себя в рамках приличий.
  • Попросить клиента выражать свои эмоции другими словами.
  • Попросить клиента выйти из комнаты и вернуться, когда он немного остынет.
  • Терапевт покидает комнату на какое-то время.

Употребление наркотиков или злоупотребление алкоголем

  • Договориться о сокращении употребления до определенного уровня.
  • Во время сессии обсуждать только сокращение употребления наркотиков или алкоголя.
  • Сократить сессию до 10-минутного обсуждения употребления наркотиков или алкоголя и напомнить о договоренности сокращать употребление до определенного уровня.
  • Временное направление на лечение от наркомании/ алкоголизма; продолжать нечастые сессии.

Злоупотребление лекарствами

  • Договориться о сокращении употребления до определенного уровня.
  • Ограничить возможность повторной покупки лекарств по рецепту врача (например, не более одного раза в неделю).
  • Выдавать клиенту лекарство разрешается только его попечителю.

Вызывающий или отвратительный внешний вид

  • Попросить клиента привести в порядок свой внешний вид, сделав его менее вызывающим или отталкивающим (например, застегнуть пуговицы на рубахе).
  • Повернуть кресло так, чтобы вы пореже смотрели на клиента.
  • Попросить клиента вернуться домой, переодеться и явиться на сессию в подобающем виде.

Маленькие подарки терапевту

  • Вернуть подарок.
  • Сказать клиенту, что в следующий раз вы просто выбросите его подарок в окно, а затем вернуть ему подарок.
  • Выбросить подарок в окно.
  • Попросить клиента, когда он будет уходить домой, забрать свой подарок.

 

Этапы постановки пределов

Когда клиент повторно нарушает правило, следует действовать в следующей последовательности

 

  1. Разъяснить соответствующее правило; использовать персональную мотивацию.
  2. Повторно разъяснить правило; показать свои чувства (в мягкой форме); повторить персональную мотивацию.
  3. То же, что и выше; объявить последствие (еще не применяя их!).
  4. Применить санкцию.
  5. То же, что и выше; объявить более серьезное последствие.
  6. Применить более серьезное последствие.
  7. Объявить временный перерыв в терапии, чтобы клиент мог обдумать свое поведение.
  8. Применить временный перерыв в терапии, чтобы клиент мог подумать, желает ли он продолжения терапии в условиях действия данного предела. когда клиент повторно нарушает правило:
  9. Объявить о завершении лечения.
  10. Прекратить лечение и направить клиента к другому специалисту.

На практике большинство терапевтов склонны чрезмерно затягивать с постановкой пределов. Терапевт, своевременно не поставивший пределы, может стать причиной эмоционального дистанцирования от своего клиента или может втайне обвинять клиента в своей собственной неудовлетворенности и чрезмерно раздраженно реагировать на клиента. Это может также привести к преждевременному прекращению терапии.

 

В большинстве случаев постановка пределов очень хорошо сказывается на клиенте и на терапевтических отношениях. У очень многих клиентов в детстве не было четкого представления о том, что им позволено, а что — нет. Когда терапевт ставит пределы в эмпатической, но четкой манере, это показывает, что клиент небезразличен ему и что постановка пределов создаст у клиента чувство защищенности и безопасности. Однако терапевты должны понимать, что, ставя пределы, они должны быть готовы применить крайнюю санкцию — прекращение терапии. Постановка пределов — это стратегия управления, которая может привести к противоборству, при котором клиент предпочитает пожертвовать лечением, вместо того чтобы частично пожертвовать своей автономией. Таким образом, эмпатическую конфронтацию рекомендуется использовать в случае поведения, которое, по мнению терапевта, следовало бы изменить, но которое не является настолько неприемлемым или непосредственно опасным, что его необходимо пресечь с помощью такой стратегии управления.