Оценка поведения с помощью тестов, рейтинговых шкал и сравнений

До сих пор мы предполагали, что анализ может быть построен на непрерывно происходящих поведенческих событиях, которые имеют отношение к самоконтролю, — на событиях, которые позволили бы нам оценить не только степень проблемы, но и в какой степени на проблему можно повлиять лечением. Однако по многим проблемам, с которыми мы сталкиваемся, наблюдения, проводимые ежедневно, мало осуществимы и не имеют отношения к нашей главной задаче.

 

Тест в поведенческом подходе на примере

Давайте рассмотрим, например, трудности Элис с устройством на работу, которые связаны с тревогой из-за того, что необходимо добираться до работы самостоятельно. Что мы должны наблюдать? Мы могли бы следить за количеством дней, в течение которых она фактически работает, но насколько информативно это будет для наших целей? Как терапевт вы, вероятно, хотели бы иметь более подробную картину того, что происходит, когда она сталкивается с необходимостью добираться до работы одна. Когда жених не уезжает, он обычно ее подвозит. Если Элис беспокоится и он в городе, она иногда звонит ему и просит подвезти. Она также иногда проходит пешком две мили до работы, если может договориться со своим другом, который живет на полпути вдоль ее маршрута, чтобы встретить ее, чтобы они могли пройти последнюю часть пути вместе. О том, чтобы сесть в автобус утром, не может быть и речи, потому что там слишком много народу, а у нее нет водительских прав, поэтому она не может вести машину сама. При этом Элис не знает заранее, сможет ли она добраться до работы выбранным способом. Иногда, как говорит Элис, ходить пешком или ездить на велосипеде — не проблема, но иногда ей кажется просто невозможным покинуть дом. Она говорит: “Я начинаю нервничать при мысли о том, что поеду одна”. Люди вокруг нее озадачены тем, что Элис может сделать и чего не может сделать из-за своего тревожного расстройства. Это особенно верно, поскольку все согласны с тем, что, когда она на работе, она работает очень хорошо. Так что же мы должны наблюдать? Центральным аспектом ее проблемы, по-видимому, является ее способность (или неспособность) справляться с ситуациями, которые вызывают беспокойство, и было бы полезно, если бы мы могли получить информацию и понимание этого быстрее, чем путем наблюдения за ее спонтанным поведением.

 

Одним из способов является использование теста в поведенческом подходе (ТПП), в котором субъект — в данном случае Элис — подходит к ситуациям, которых боится; ситуации представлены в градуированном или иерархическом виде (те, которые вызывают наименьший страх, представлены в начале, и так далее). В случае Элис ее терапевт берет карту и отмечает маршрут от ее дома до ее рабочего места. Затем Элис предлагают идти как можно дальше. Она ставит отметку на карте в том месте, где останавливается. Кроме того, она записывает эмоции, которые она испытывает, и мысли, которые у нее появляются во время прогулки, а также свои мотивы для возвращения. После того как эта информация будет отмечена, она сможет вернуться домой.

 

Вы можете использовать этот тип теста — тщательный ТПП будет включать в себя несколько ситуаций, которые вызывают повышение уровня страха — для любого количества ситуаций, которых клиент избегает из-за страха. Клиент с помощью терапевта ранжирует ситуации от самых простых до самых сложных. Для Элис, помимо прогулки в одиночку на работу, вызывает страх поездка на машине, если она не знает водителя хорошо. Ее страх возрастает, если ей приходится сидеть на заднем сидении. Но гораздо хуже для Элис поездка на большие расстояния на автобусе, особенно если автобус переполнен. Это образцы ситуаций, связанных со страхом для Элис, которые могут быть организованы в иерархию, чтобы служить основой для ТПП. Затем ее инструктируют подходить к таким ситуациям, к каким она готова. Это должно быть сделано поэтапно с одновременным наблюдением за ее реакциями. Это даст вам важную информацию. В частности, уровень, на котором она готова подойти к ситуациям, даст вам лично соответствующую оценку ее свободы передвижения. Вы можете вернуться к этому, чтобы оценить лечение и определить его эффективность, повторяя процедуру.

 

Рейтинговые шкалы для оценки поведения

В клинической работе одним из наиболее распространенных способов сбора информации, пригодной для оценки, является использование рейтинговых шкал. Они могут состоять из форм, в которых специалист оценивает трудности клиента в данном формате. Однако более распространенным является использование различных самооценок. Здесь мы коснемся этой темы лишь вкратце.

 

Давайте рассмотрим сценарий, в котором вы проводите лечение. Перед началом лечения вы спрашиваете клиента: “Как вы себя чувствуете?” Вы продолжаете свое вмешательство, а затем спрашиваете: “Как вы себя чувствуете сейчас?” Теперь вы можете сравнить ответы в первом случае и во втором.

 

Но есть проблема: вопросы не идентичны. Возможно, добавление “и” и “сейчас” влияет на ответ предсказуемым образом.

 

Рейтинговая шкала позволяет избежать этой потенциальной проблемы, задавая одни и те же вопросы одним и тем же способом и в одном и том же формате. Обратите внимание, что логика здесь аналогична логике теста в поведенческом подходе, который мы описали ранее. Вы изучаете поведение по отношению к однородным стимулам до и после лечения. Разница, однако, в том, что поведенческое событие — в данном случае ответы на вопросы в рейтинговых шкалах — вряд ли будет представлять собой какую-либо центральную часть проблем, которые привели человека к терапии. Здесь интересно посмотреть, соответствуют ли ответы человека на вопросы рейтинговой шкалы другим классам поведения при других обстоятельствах. Если, например, оценки Элис по шкале фобического избегания “Р” соответствуют ее избегающему поведению в повседневных ситуациях, например, когда она пытается пойти на работу, мы фиксируем что-то важное; в противном случае мы этого не делаем.

 

Преимуществом использования рейтинговых шкал является то, что они позволяют проводить сравнения с другими людьми или даже с целой популяцией. Мы можем собирать нормативные данные, которые повысят интерпретируемость отдельных баллов. Мы можем сравнить оценку Леонарда по индексу депрессии “Г” с тем, что люди отвечают в целом, или с оценками людей, которым был поставлен диагноз “депрессия”, потому что мы обладаем этими данными. Рейтинговые шкалы позволяют нам соотносить ответы с нормой и проводить сравнения с другими видами лечения. Рейтинговые шкалы могут быть полезны в индивидуальном лечении еще и потому, что они делают в основном то, что делают клиницисты: задают вопросы. Это может дать нам дополнительную пару очков, которые помогут нам привлечь внимание к информации, которой мы не уделяли внимания, а также указать направления, которые мы еще должны исследовать.

 

В то же время мы хотели бы обратить ваше внимание на то, что психометрия, измерение поведения и психологических способностей, часто занимает иную позицию по сравнению с функциональным взглядом, который мы здесь описываем. Логика психометрии часто основывается на предположении, что наблюдаемое поведение считается показателем лежащей в основе конструкции или внутренней сущности. Например, баллы из ряда подтестов, которые человек заполняет для того, чтобы оценить “интеллект”, нельзя считать значимыми, так как это наблюдаемое поведение в момент заполнения теста. Это лишь гипотетическая базовая конструкция “интеллекта” или интеллектуальной способности. В том же ключе можно предположить, что оценки индекса депрессии “D” представляют лежащую в основе депрессию, а шкалу избегания фобий “Р” можно рассматривать как индекс лежащего в основе фобического расстройства. С функциональной точки зрения, лежащие в основе гипотетические сущности, не используются в объяснительных целях. Но все же рейтинговые шкалы — это полезное и практичное средство использовать одно поведение (то есть отвечать на вопросы в формате рейтинга), чтобы сделать предположение о вероятном поведении в других ситуациях.

 

Оценка клинических проблем

В задаче анализа клинических проблем мы сделали два шага. Во-первых, мы определили проблему с точки зрения наблюдаемого поведения. Во-вторых, с помощью мониторинга мы оценили исходные условия появления этого поведения или видов поведения. Но, помимо сбора информации, которая является необходимым условием для понимания представленных проблем, мы заложили основу для разработки дизайна, который может помочь в оценке нашего лечения.

 

Если мы теперь приравняем А к базовой линии и если В указывает на наше введение вмешательства, которое мы выбрали, чтобы повлиять на конкретное поведение, то у нас есть два условия для сравнения: исходные условия (базовая линия) и условия вмешательства (рис. 2.5).

 

Рис. 2.5. Конструкция A-В: исходные условия и условия вмешательства

 

Здесь мы видим гипотетическую кривую, которая предлагает нам сделать очевидную интерпретацию. Поведение проявляется на стабильном уровне в исходных условиях, и когда происходит вмешательство, частота возрастает до более высокого уровня. Обусловливающее последствие по времени поддерживает причинно-следственную связь между вмешательством и изменением. Кривая, подобная этой, которая предлагает такую легкость интерпретации, может быть не самым распространенным паттерном в терапевтических условиях. Мы, например, уже обсуждали возможность мониторинга, оказывающего влияние на поведение, что проиллюстрировано на рис. 2.6. Вернемся теперь к этой ситуации.

 

Рис. 2.6. Конструкция A-В: исходные условия под влиянием наблюдения

 

В этом случае не так очевидно, что происходит, когда вмешательство начинается, но, глядя на наклон кривой, разумно заключить, что вмешательство имело эффект сверх того, который возник просто из-за наблюдения. Но как насчет следующего (рис. 2.7)?

 

Рис. 2.7. Конструкция A-В: результаты вмешательства неубедительны

 

В этом случае мы явно столкнемся с трудностями, утверждая, что именно вмешательство В влияет на изучаемое поведение. Однако следует отметить, что если бы мы проводили только единичные измерения до лечения 1 и после лечения 2, мы увидели бы значительную разницу, которую мы были бы склонны приписать нашему методу лечения. Однако более тщательный анализ не даст никаких оснований для вывода о том, за какие последствия отвечает вмешательство. Существует значительный риск того, что мы некритически примем более благоприятную интерпретацию. Это довольно типичная ситуация во многих оценках лечения. Мы наблюдаем положительный эффект, который возникает во время лечения, а затем приписываем его нашему конкретному методу без каких-либо надежных доказательств этого.

 

Если мы теперь добавим еще один период наблюдения после вмешательства, у нас будут дальнейшие возможные выводы о последствиях (рис. 2.8).

 

Рис. 2.8. Конструкция А-В-А: прекращение вмешательства (интенсивность поведения уменьшается)

 

Здесь мы видим кривую, которая может передавать важную информацию о вмешательстве. Когда вмешательство начато, мы наблюдаем увеличение поведения, но когда оно отменено, поведение возвращается к базовой линии. Это укрепляет нашу уверенность в том, что мы определили фактор влияния. В приведенном ниже примере (рис. 2.9) мы можем видеть, как поведение остается на том же уровне даже после отмены вмешательства. Это указывает на тот тип процесса обучения, к которому мы стремимся в психотерапии, — на процесс обучения, который остается устойчивым после того, как мы прекратили в нем свое активное участие.

 

Рис. 2.9. Конструкция А-В-А: отмена вмешательства (поведение стабильное)

 

Теперь у нас есть возможность вновь начать вмешательство, что выглядит как конструкция А-В-А-В (рис. 2.10).

 

Рис. 2.10. Конструкция А-В-А-В: отмена и повторное введение вмешательства

 

Такая конструкция увеличивает вероятность того, что это действительно вмешательство, которое оказывает влияние на поведение, если эффект повторяется. Это будет означать, что мы способны контролировать важный управляющий фактор. В исследовании пожилых пациентов в доме престарелых (эта история была рассказана одному из авторов) изменение способа, которым был обставлен дом престарелых, казалось, принесло пользу для социальных взаимодействий пациентов. Однако дизайн исследования требовал, чтобы вмешательство — новый способ меблировки — было отменено. Это изменение расстроило родственников пожилых пациентов, потому что они также заметили благотворные последствия нового способа меблировки и последующие негативные последствия, когда вмешательство было отменено. Но когда новый способ обустройства (вмешательство) был введен вновь, родственники остались довольны. Исследователи также были удовлетворены, потому что теперь у них была конструкция исследования, дизайн которой позволил им сделать четкие выводы о влиянии внешней среды на важное социальное поведение в преклонном возрасте.

 

Стратегии оценки, описанные выше, в основном использовались в условиях высокой степени контроля над окружающей средой. Но их польза должна быть признана в широком спектре лечебных учреждений, которые предлагают возможности для экспериментального подхода к оценке.

 

В терапии часто бывают паузы, перерывы или изменения во вмешательствах, которые приглашают изучить, как поведенческие репертуары клиентов развиваются в различных обстоятельствах [Hayes, 1981].

 

То, что мы описали здесь, является основой дизайна эксперимента, который может быть использован с отдельными субъектами [Hersen & Barlow, 1976]. Этот экспериментальный подход был неотъемлемой частью в разработке психологии обучения. Но это также методология, которая имеет большой потенциал для исследования жизненно важных вопросов в психотерапии далеко за пределами областей поведенческой терапии и прикладного анализа поведения, в которых ее обычно использовали [Hayes, 1981]. Такой подход предоставляет методологию, которая в сочетании с хорошо проверенными шкалами измерений позволяет описывать лечение в научных терминах, даже если мы лечим единичных клиентов. Это освобождает место для научной оценки повседневной работы различных методов лечения, и эта оценка больше не будет ограничиваться крупномасштабными групповыми исследованиями, которые мало кто из нас будет проводить [Kazdin, 1981].

 

Пройдя через некоторые принципы и практические инструменты наблюдения и регуляции поведения, мы подготовили некоторую почву для того, что является ядром функционального взгляда: для понимания поведения в контексте, в котором оно проявляется. Вот куда мы поворачиваем дальше.