Лечение пограничного расстройства личности с помощью схема-терапии

В этой статье мы обратим внимание на общие моменты лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ) с помощью схема-терапии (СТ). Остановимся на структуре лечения и перечислим фазы. Подробнее изучить каждую из 4-ех фаз вы можете кликнув по ее названию, вам откроется весьма подробная статья о выбранной фазе. Также мы немного разобрали здесь вопрос коморбидности пограничных расстройств, т.е. наличия других заболеваний, сопутствующих ПРЛ.

 

Содержание

  1. Каналы и фокусы в выборе терапевтической техники
  2. Структура лечения
  3. Фазы лечения
  4. Лечение коморбидных расстройств
  5. Часто задаваемые вопросы о лечении

Каналы и фокусы в выборе терапевтической техники

Процесс изменений в ходе применения схема-терапии (СТ) для лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ) происходит по 3 разным каналам:

 

  • чувствование;
  • мышление;
  • действие.

Эти каналы соответствуют трем уровням представления знаний, которые присутствуют в схемах:

 

  • явное знание (мышление);
  • подразумеваемое “ощущаемое” знание (включая эмоциональные представления или чувствование);
  • операционные представления (действие).

В дополнение к этим трем каналам мы можем также различать четыре разных аспекта (фокуса), на которые могут воздействовать эти каналы. Этими фокусами являются жизнь за пределами терапии, экспириенсы при терапии, прошлые экспириенсы и будущая жизнь. Эти каналы и фокусы представлены в виде матрицы, показанной в табл. 3.1. Эта матрица позволяет уяснить, какие релевантные терапевтические техники следует применять для разных фокусов.

 

На какой бы теме ни сосредоточился клиент и какой бы путь ни был выбран, эти техники могут принести успех лишь в случае, если будет выработан определенный уровень доверия и привязанности к терапевту (см. “В ходе терапии” в табл. 3.1). Вследствие большой важности связи между клиентом и терапевтом мы рассмотрим особенности терапевтических отношений при СТ в следующей статье — сразу же после этой статьи про лечение. После того как мы рассмотрим терапевтические отношения, мы перейдем к рассмотрению конкретных техник. Сначала мы обсудим изменение подразумеваемого знания в статьях про экспериенциальные техники (имагинативная рескрипциятехника двух и нескольких стульевролевые игры), затем мышление, или явное знание в статье “Когнитивные техники” и, наконец, “действие”, или изменение операционных представлений в статье “Поведенческие техники”. Все темы, перечисленные в этой матрице (табл. 3.1), рассматриваются в последующих статьях раздела. Но прежде всего мы рассмотрим фазы, из которых состоит курс лечения ПРЛ с использованием СТ.

 

Таблица 3.1. Терапевтические техники

Фокус

Канал

Чувствование

Мышление

Действие

За рамками терапии

  • Ролевые игры, представляющие те или иные ситуации
  • Воображение конкретных ситуаций
  • Переживание клиентом разных эмоций
  • Вызывание у кли­ента тех или иных эмоций
  • Сократический метод постановки вопросов
  • Формулирование новых здоровых схем и укрепление Режима Здорового Взрослого
  • Диалог схем
  • Флэш-карточки
  • Позитивный борт­журнал
  • Цикл самомониторинга
  • Поведенческие эксперименты
  • Навыки проведения ролевых игр
  • Решение проблем
  • Испытание нового поведения

В ходе терапии

  • Ограниченное замещающее родительство
  • Эмпатическая конфронтация
  • Постановка пределов
  • Обмен ролями между терапевтом и клиентом
  • Распознание схем и режимов клиента в терапевтических отношениях
  • «За» и «против» копинговых режимов
  • Интересные соображения, касающиеся терапевта
  • Саморазоблачение
  • Поведенческие эксперименты
  • Закрепление функционального поведения
  • Отработка навыков, связанных с терапевтическими отношениями
  • Терапевт как модель

Прошлое

  • Имагинативная рескрипция
  • Воспроизведение прошлого в роле­вых играх
  • Техника двух стульев
  • Написание писем
  • Реинтерпретация прошлых событий и интеграция в но­вые схемы
  • Исторический тест
  • Испытание нового поведения на клю­чевых лицах из прошлого

Будущее

  • Воображение, или ролевые игры, касающиеся ситуаций в ближайшем будущем
  • Техника двух стульев: диалог между дисфункциональными (старыми) режи­мами и Здоровым Взрослым
  • Выработка новых целей на будущее, базирующихся на соб­ственных потреб­ностях, интересах и способностях
  • Предвидеть активи­зацию схем в трудных ситуациях
  • Выбирать, в каких ситуациях и занятиях (и с какими людьми) участвовать, а в каких — нет
  • Проверка нового поведения на новых контактах
  • Заведение новых друзей
  • Выявление и опро­бование новых видов занятий (например, образо­вание или работа)

 

Большинство этих техник также продемонстрированы в аудиовизуальном материале Schema Therapy Step by Step, [van der Wijngaart and van Genderen, 2018]. Цель этого материала заключается в том, чтобы ознакомить терапевтов со всеми аспектами СТ. По мере необходимости мы будем ссылаться на соответствующие сцены.

 

Структура лечения

Лечение начинается с выявления исчерпывающего перечня проблем, испытываемых клиентом. Это выполняется в сочетании с подробным разъяснением модели режимов схем. В эти начальные сессии также включается обсуждение практических вопросов, таких как частота проведения сессий (один раз или дважды в неделю) и ожидаемая продолжительность терапии (полтора года или больше, при необходимости).

 

Если клиент не может вследствие своих жизненных обстоятельств (например, по причине переезда в другой город) продолжать терапию в течение столь длительного времени или просто не желает участвовать в столь продолжительном курсе терапии, терапевту рекомендуется вообще не приступать к СТ и предложить клиенту какой-либо другой метод лечения. То же самое касается терапевта. Если он не может работать с клиентом в течение столь длительного периода, ему вообще не следует приступать к СТ клиента, страдающего пограничным-расстройством личности (ПРЛ). Если он остановится в середине лечения, появляется значительный риск того, что клиент почувствует себя покинутым и преданным, в результате чего у него может возникнуть серьезный рецидив. Когда терапевту приходится, в силу неожиданно возникших обстоятельств, слишком рано прекращать терапию, очень важно, чтобы он нашел время для подробного обсуждения этой ситуации с клиентом и мужественно вытерпеть все реакции клиента, не пытаясь выгораживать себя. Он не должен забывать, что источником этих крайних реакций клиента являются режимы, а не здоровый взрослый. Поэтому он должен попытаться приспособить свою реакцию к режиму, который вышел на первый план у клиента. Разумеется, терапевт должен сделать все зависящее от него, чтобы подыскать для клиента другого схема-терапевта и передать клиента “из рук в руки” (например, провести одну-две совместные сессии с новым схема-терапевтом).

 

Еще одним вопросом, который необходимо обсудить с клиентом, является его готовность рассказать что-то о своем прошлом и своем воспитании. Если клиент наотрез отказывается от этого, следует предложить ему такой вариант терапии, который в большей степени ориентирован на настоящее, а не на прошлое. Это не означает, что терапевту вовсе не следует начинать работать с клиентом, который утверждает, что не может практически ничего вспомнить из своего детства и юности. Существует несколько возможностей помочь такому клиенту отыскать релевантные воспоминания на последующих стадиях терапии (см. статьи про экспериенциальные техники).

 

Рекомендуется вести запись терапевтических сессий. У большинства клиентов есть смартфон, которым они могут воспользоваться для записи терапевтических сессий. Клиенту рекомендуется прослушать запись до начала следующей сессии. Прослушивание записанных сессий усиливает эффект терапии. Человек не в состоянии с первого раза усвоить всю информацию, полученную им в ходе одной сессии. Таким образом, клиенту было бы чрезвычайно полезно прослушать полную запись сессии. Зачастую лишь после прослушивания такой записи к клиенту приходит понимание того, что говорил ему терапевт во время сессии. Во время сессии клиент мог пребывать в режиме, невосприимчивом к информации, которую пытался донести до него терапевт. Режимы могут искажать восприятие тона и языка, какими информация доносится до клиента, и, следовательно, оказывать сильное влияние на обработку этой информации. Поэтому, прослушивая вновь и вновь записи сессий, клиент не только воспроизводит в своем сознании эти сессии, но и получает подтверждение того, что было фактически сказано и сделано в ходе каждой такой сессии. Однако терапевт не должен пытаться заставить клиента прослушивать записи сессий, если тот отказывается делать это. Рекомендуется, чтобы терапевт уяснил причины такого отказа из модели режимов конкретного клиента (какой режим обусловливает этот отказ?) и отдал приоритет вопросам, более важным с точки зрения достижения требуемых изменений.

 

Пример прослушивания записи сессии

Нора все чаще и чаще утверждала, что воспринимает мои вопросы во время сессий, касающиеся того, что происходит, как некую форму наказания. Она полагала, что то, что я в действительности хотела сказать, сводится к тому, что она совершила ошибку и что последствия этой ошибки — ее собственная вина. Она пребывала в режиме пунитивного родителя. Лишь когда она впоследствии прослушала запись сессии, пребывая в режиме маленького ребенка или в режиме здорового взрослого, ей удалось по-настоящему уловить тон моего голоса и понять, что меня просто интересовало, что же происходит на самом деле, и что я вовсе не пыталась осуждать ее.

 

Наконец, важно, чтобы были выработаны какие-то соглашения о доступности терапевта. Клиенту необходимы четкие рекомендации относительно того, когда он может (и когда не может) контактировать с терапевтом в несессионное время. Зачастую хорошим вариантом для обоих является обращение клиента к терапевту по электронной почте, но терапевт должен заранее сообщить клиенту о том, как часто он просматривает электронную почту и сколько времени (приблизительно) клиенту следует ожидать ответа от терапевта. Клиенту нужно знать, каким должен быть план его действий при приближении кризиса и к кому он может обратиться, когда терапевт оказывается недоступен (см. “Ограниченное замещающее родительство”). Обычно в группе супервизии со стороны коллег-терапевтов есть специалист, который может, при необходимости, заменить терапевта, отсутствующего, например, по причине болезни.

 

Фазы лечения

В СТ для клиентов с ПРЛ не предусматривается какой-то фиксированный протокол, который описывал бы, какие именно проблемы нужно решать на каждой очередной сессии. В конце концов, эта терапия рассчитана на срок более одного года. В этой терапии существует, однако, ряд четко выраженных фаз, которые будут описаны ниже. Для протокола СТ важно, чтобы терапевт знал о том, как следует реагировать на те или иные режимы. Вследствие большой важности этого аспекта мы решили, после описания отдельных терапевтических техник, посвятить специальные статьи тому, как действовать терапевту в отношении каждого режима на разных фазах терапии (см.отдельные статьи по режимам в разделе). В статье "Последняя фаза и завершение схема-терапии пограничного расстройства" мы рассмотрим финальную фазу терапии.

 

Хотя какой-то определенный порядок следования этих фаз не предусмотрен, существует четыре четко выраженных периода терапии. Какие-то из этих фаз можно опустить, тогда как к другим можно вернуться на одной из более поздних стадий терапии. Вот эти фазы:

 

  1. начальная фаза и концептуализация кейса;
  2. управление кризисом;
  3. фаза лечения: терапевтические интервенции с помощью режимов схем;
  4. финальная фаза терапии.

Лечение коморбидных расстройств

Любому расстройству, которое требует немедленного вмешательства и которое не может рассматриваться как следствие ПРЛ, которое исчезнет в результате надлежащего лечения ПРЛ, нужно уделить первоочередное внимание, и лишь после этого приступать к лечению ПРЛ. Это должно быть ясно уже из фазы диагностирования, поскольку такие расстройства следует рассматривать как первичное расстройство (следовательно, ПРЛ является вторичным расстройством). Лишь немногие расстройства требуют к себе внимания еще до того, как можно будет приступить к СТ. Как было сказано в подразделе “Признаки, указывающие на наличие других расстройств”, речь идет о весьма ограниченном перечне расстройств. Во всех других случаях лечение расстройств, отличных от ПРЛ, еще до начала СТ является необязательным. Возможно, что симптомы таких расстройств появятся — или вернутся — на какой-то из более поздних стадий терапии. В таком случае может оказаться необходимым вернуться к специализированному лечению этих расстройств, что иногда удается делать параллельно СТ, тогда как в других случаях СТ приходится временно прекращать (например, в случае клинической детоксификации). Лечение этих специфических расстройств не обсуждается в статьях сайта, поскольку их лечение у клиентов с ПРЛ не имеет никаких особенностей и подробно излагается в соответствующих практических пособиях.

 

Коморбидность — это сопутствующее существование у одного пациента двух или более заболеваний, психических расстройств или синдромов, совпадающих по времени или объединенных друг с другом общим патогенетическим механизмом.

 

Поскольку коморбидность является широко распространенным случаем, мы не рекомендуем исключать клиентов из СТ из-за коморбидности. Например, мы успешно лечили клиентов с семью коморбидными расстройствами. Однако мы рекомендуем включать коморбидность в концептуализацию кейса. Другими словами, модель режимов схемы должны также объяснять связь коморбидных расстройств с режимами. Поняв, в чем заключается функция коморбидных проблем или как они проистекают из режимов, терапевт может включить их в модель режимов соответствующего клиента. В центре внимания СТ находятся главным образом не симптомы или расстройства, а режимы. Лишь когда какой-то определенный симптом или расстройство не изменяются несмотря на успешную работу с режимом, который ассоциируется с этим симптомом или расстройством, следует обращаться к определенным техникам (или лекарствам), ориентированным на эти остающиеся проблемы.

 

Часто задаваемые вопросы о лечении

Следует ли мне использовать какую-либо модель режимов или я могут также использовать какую-либо модель схем?

С учетом того, что большинство клиентов с ПРЛ, сильно страдают практически по всем схемам, мы рекомендуем использовать модель режимов. Вы можете добавить информацию о схемах, объяснив, какая схема присутствует в каждом режиме (см. рис. 3.2).

 

Сколько времени вы затрачиваете на создание концептуализации кейса?

Создание концептуализации кейса обычно занимает примерно пять сессий. В исключительных случаях, особенно если клиент очень недоверчив и подозрителен, это может занимать больше времени. В случае сильного сердитого защитника, который отказывается работать с моделью режимов, концептуализация кейса также может занимать больше времени.

 

Прежде всего, может понадобиться завоевать доверие клиента. Бывает полезно объяснить клиенту, что его поведение представляет собой некую стратегию выживания, которая затрудняет работу над проблемами клиента. Подчас бывает весьма поучительна ролевая игра с взаимообменом ролями.

 

Вы можете прийти к выводу, что концептуализация кейса всегда является некой рабочей моделью. Если в ходе терапии появляется какая-то новая релевантная информация, концептуализация кейса может быть скорректирована.

 

Что можно сделать, когда в конце сессии клиент все еще пребывает в панике или отчаянии?

Вы можете предложить клиенту какую-то поддержку в несессионное время (например, вы можете позвонить ему позже в тот же день или предложить ему посидеть в приемной вашего офиса). Интересное наблюдение: большинство клиентов, покидая кабинет терапевта в конце сессии, автоматически переходят в свой режим отстраненного защитника, пытаясь таким образом избавиться от неприятных чувств.