Когнитивные техники, терапия и искажения

Когнитивные техники могут использоваться для анализа и изменения дисфункциональных представлений клиента о текущих и прошлых событиях. Кроме того, с помощью этих техник можно также анализировать терапевтические отношения.

 

Содержание

  1. Когнитивная терапия и техники
  2. Когнитивные искажения
  3. Виды когнитивных техник
  1. Часто задаваемые вопросы о когнитивных техниках

Когнитивная терапия и техники

Когнитивная терапия, используемая для лечения сфокусированного на симптомах, не подходит для клиентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) на первой фазе терапии. Однако клиент может устанавливать связи между ситуациями, чувствами, мыслями и соответствующими режимами. Терапевт выявляет связи между текущими ситуациями и событиями в прошлом клиента. Для этого можно воспользоваться методом ведения когнитивного дневника, шаблон мы предоставили ниже.

 

Шаблон. Когнитивный дневник для режимов

АКТИВИЗИРУЮЩЕЕ СОБЫТИЕ (Что вызвало мою реакцию?)

ЧУВСТВА (Что я почувствовал?)

МЫСЛИ (О чем я подумал?)

ПОВЕДЕНИЕ (Что я сделал?)

ШЕСТЬ АСПЕКТОВ МОЕГО “Я”

Какой аспект вступил в действие в этой ситуации? Подчеркните аспекты, которые вам удалось выявить, и опишите их.

  1. Отстраненный защитник:
  2. Покинутый/обиженный ребенок:
  3. Сердитый/импульсивный ребенок:
  4. Счастливый ребенок:
  5. Пунитивный родитель:
  6. Здоровый взрослый:

ОПРАВДАННАЯ РЕАКЦИЯ (Какая часть моей реакции была оправданной?)

ЧРЕЗМЕРНАЯ РЕАКЦИЯ (Какая часть моей реакции была чрезмерной?)

В чем именно выражалась моя чрезмерная реакция и в чем именно заключались мои искаженные представления, касающиеся этой ситуации?

В чем заключалось влияние разных аспектов моего “Я” на усугубление этой ситуации?

ЖЕЛАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Как было бы лучше для меня воспринимать эту ситуацию и справляться с ней?

Что я мог бы сделать, чтобы решить эту проблему эффективнее?

ЧУВСТВА

 

Например, покинутый ребенок клиента может вызывать у клиента панику при одной лишь мысли о том, что ее приятель уходит от нее, причем паника порождается дисфункциональным представлением клиента о том, что приятель покинет ее навсегда. В этом случае терапевт может разъяснить клиенту связи между этой текущей ситуацией и фактами из прошлого клиента, когда ее мать действительно уходила из семьи на несколько недель, а дети не знали, почему она ушла и вернется ли она когда-нибудь. Эта ситуация не только непонятна для маленького ребенка, но и сильно пугает его, поскольку угрожает самому его существованию. Поэтому каждый раз, когда этого клиента кто-то “покидает”, его переполняют неожиданные мысли и чувства, связанные с его воспоминанием об этом важном событии в его детстве. Однако эти мысли и чувства, вполне актуальные для его детской ситуации, не имеют никакого отношения к его нынешней взрослой ситуации. Реакции режимов сердитого ребенка и пунитивного родителя также могут восходить к соответствующим впечатлениям из прошлого клиента. Такие объяснения связей с прошлой ситуацией клиента могут оказаться очень полезными для понимания клиентом того, почему у него так часто, от момента к моменту возникают неконтролируемые эмоции.

 

6.1. Когнитивный дневник для режимов

СИТУАЦИЯ (Что инициировало мою реакцию?)

Мой приятель зашел в магазин за покупками и вернулся домой на час позже обычного.

ЧУВСТВА (Что я почувствовала?)

Злость, паника

МЫСЛИ (Какие мысли возникали у меня?)

Опять он явится домой поздно; он совершенно не думает обо мне. Он не любит меня.

ПОВЕДЕНИЕ (Как я действовала?)

Я постоянно проверяла, не возвращается ли он домой, и звонила ему по мобильному телефону, но его мобильный телефон был отключен.

 

Какой режим (режимы) активизировался?

В каком режиме вы пребывали в этой ситуации? Подчеркните выявленные вами аспекты и опишите их.

 

  1. Отстраненный защитник:
  2. Покинутый/обиженный ребенок: Я боялась, что он не вернется, потому что он уже не любит меня.
  3. Сердитый/импульсивный ребенок: Я сердилась все больше и больше, поскольку он и не думал позвонить мне и сообщить, почему он опаздывает. Он даже выключил свой мобильный телефон. Он сделал это специально.
  4. Пунитивный родитель: Вполне естественно, что он разлюбил меня. За что меня любить? Со мной вообще невозможно иметь дело.
  5. Здоровый взрослый:

ОПРАВДАННАЯ РЕАКЦИЯ (Какая часть моей реакции была оправданной?)

Он никогда не опаздывает, поэтому мое беспокойство было вполне оправданным.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РЕАКЦИЯ (Какие реакции были чрезмерными?)

В чем заключалась чрезмерность моей реакции или моей неправильной оценки данной ситуации?

Чрезмерность моей реакции заключалась в том, что я подумала, что он уже не любит меня, лишь потому, что не знала, почему он опаздывает.

Какие мои действия лишь усугубили ситуацию?

Мой покинутый ребенок продолжал звонить ему, а поскольку я не могла дозвониться до него, я все больше и больше паниковала.

ЖЕЛАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Как было бы желательным для меня справиться с этой ситуацией?

Поскольку он обычно возвращается домой вовремя, сегодня у него, наверное, была убедительная причина для опоздания. Сердиться следовало бы лишь в случае, если бы оказалось, что он действительно не подумал обо мне.

Что можно было бы сделать, чтобы решить эту проблему?

Я могла бы отвлечься от неприятных мыслей, занявшись каким-нибудь полезным делом. Если бы он не вернулся домой через два или три часа после обычного времени его возвращения, мне следовало бы позвонить в полицию или в больницы.

ЧУВСТВА

Меньше злости и страха

 

Терапевт не только использует определенные когнитивные техники, но и просвещает клиента относительно детских потребностей и того, что обычно должны делать родители для удовлетворения этих потребностей. Эта информация также способствует изменению мыслей и чувств клиента на когнитивном уровне.

 

После применения экспериенциальных техник также бывает полезно выполнить когнитивный анализ ситуации, чтобы привнести структуру в опыт на когнитивном уровне.

 

При описании исторической ролевой игры подробно объясняется сочетание экспериенциальной и когнитивной работы (см. “Исторические ролевые игры”).

 

После того как терапия достигнет уровня, при котором клиент сможет разбираться со своими дисфункциональными когнициями, не погружаясь в негативные эмоции, терапевт может начать обучать клиента, как распознавать разные нюансы мыслей посредством когнитивных техник. Слишком раннее начало обучения этим техникам в процессе терапии может привести к тому, что клиент будет воспринимать их как бессмысленные или как средство наказания.

 

На более поздних этапах терапии у клиента укрепится режим здорового взрослого и он сможет оценивать ситуации более сбалансированно. Когда терапевт увидит, что клиент способен заполнять оставшуюся часть когнитивного дневника для разных режимов, оба они могут начать противодействовать дисфункциональным мыслям клиента с помощью сократического диалога (см. ниже) и эксперимента. Самые типичные техники когнитивных обсуждений зачастую не подходят (или недостаточны) для клиентов с ПРЛ. В примере, приведенном в когнитивном дневнике для режимов, различия между оправданными реакциями и чрезмерными реакциями зачастую удается сформулировать лишь после того, как будет использован один из наиболее сложных методов обсуждения. Терапевт и клиент включают эти задачи как дополнительную информацию в когнитивный дневник для режимов. При использовании этого метода можно использовать разные типы когнитивных дневников. Дополнительную информацию о когнитивных дневниках можно найти в общей литературе, посвященной когнитивной терапии.

 

Когнитивные искажения

Ниже описаны типичные когнитивные искажения, которые могут доминировать в мыслительных процессах клиента.

 

Чрезмерное обобщение. Имеет место в случаях, когда человек полагает, что если нечто случилось однократно, то это будет происходить всегда. Например, клиенту может казаться, что если он совершил однажды какую-то ошибку, то что бы он после этого ни делал, это никогда не принесет нужного результата, и что он — хронический неудачник.

 

Эмоциональные рассуждения. Связаны с тем, что человек основывает свои выводы о самом себе и других людях на своих чувствах. Например, клиент приходит к выводу, что терапевту нельзя доверять, потому что во время сессий клиент испытывает дискомфорт.

 

Персонализация. Неудача или успех клиента зависят исключительно от него самого, несмотря на то что в действительности от него зависело далеко не все. Примером персонализации является клиент, которому кажется, что смерть близкого друга является личной виной клиента, хотя на самом деле его друг страдал серьезным заболеванием.

 

Невезения не бывает. Клиенту кажется, что случайностей и случайных совпадений не бывает. Он уверен, что все в этом мире продуманно и строго детерминировано. При таком образе мыслей ошибка становится ложью, а забывчивость — предательством. Человек, который совершает ошибки и/или терпит неудачи, заслуживает наказания. Если кто-то совершает ошибку, он заслуживает наказания, а не сочувствия (и, конечно же, он не заслуживает понимания). Примером подобного образа мыслей является клиент, полагающий, что именно он виноват в том, что опоздал на собеседование, несмотря на то, что выехал вовремя, но по пути у него случилась поломка автомобиля.

 

Черно-белое мышление. Мышление типа “все или ничего”. Люди бывают только хорошие или плохие, слова могут выражать только истину или ложь, а другие варианты попросту невозможны. Например, клиент может считать, что любой безработный является никчемным человеком.

 

Мышление, подобное этому, особенно стимулирует действия режима пунитивного родителя и/или отстраненного защитника. Такой способ рассуждений можно обсудить в когнитивном дневнике или во время сессии посредством сократического диалога в сочетании со сложными когнитивными техниками, описанными ниже.

 

Самая важная проблема с клиентами, страдающими ПРЛ, заключается том, что у них проявляется склонность к черно-белому мышлению. Зачастую это приводит их к непродуманным решениям и влечет за собой многочисленные конфликты и сильные эмоции.

 

Виды когнитивных техник

Когнитивные техники, которые помогают выработать образ мышления, характеризующийся наличием полутонов, позволяют клиентам избавиться от черно-белого мышления.

 

Самыми важными техниками при обучении человека мыслить в категориях полутонов, являются:

 

  • оценивание с помощью визуальной аналоговой шкалы;
  • многомерное оценивание;
  • секторная диаграмма;
  • двумерные представления предполагаемой связи;
  • суд;
  • историческое тестирование;
  • проведение цикла самомониторинга.

Побуждать клиентов к здоровым представлениям и укреплять у них здоровые схемы можно с помощью флэш-карточек и ведения “позитивного бортжурнала”. Все эти техники будут описаны кратко, подробные их описания можно найти, в частности, у [Веек, 1995; Beck, Davis, and Freeman, 2015; Dobson and Dobson, 2018].

 

Сократический диалог

Чтобы определить, какие реакции оправданны, а какие чрезмерны, терапевт и клиент могут обсудить мысли клиента с помощью сократического диалога. Сократический диалог между клиентом и терапевтом направлен на то, чтобы клиент осознал, что одно и то же событие можно интерпретировать по-разному. В ходе такого диалога терапевт часто использует открытые вопросы, начинающиеся со слов “кто”, “что”, “когда”, “где”, “почему”, и “как”. Его задача заключается в том, чтобы побудить клиента задуматься о своих дисфункциональных мыслях.

 

Ниже приведены примеры типичных вопросов:

 

  • Откуда вам это известно? — Какие факты подкрепляют этот довод; какие факты противоречат ему?
  • Как это работает?
  • Как часто это случалось?
  • Что думают об этом люди вашего круга?
  • Представьте, что это действительно случилось. Что в этом действительно плохого?
  • Что вы могли бы поделать с этим, если бы это действительно случилось?

Чтобы успешно участвовать в сократическом диалоге, у клиента должен быть в достаточной степени развит режим здорового взрослого. Это необходимо для того, чтобы он умел придумывать альтернативные интерпретации. Это является одной из основных причин того, что клиенты с ПРЛ неспособны участвовать в сократическом диалоге на первой стадии терапии. Лишь после того как у клиента в достаточной мере укрепится режим здорового взрослого, терапевт может давать ему такие домашние задания, как заполнение когнитивного дневника, поиск выхода из сложных ситуаций, и нахождение альтернативных интерпретаций (вставка 6.2). После заполнения когнитивного дневника 6.2, клиент может продолжить заполнение (вставка 6.3). Однако в этом нет необходимости, если альтернативы уже понятны клиенту.

 

Оценивание по визуальной аналоговой шкале

Когда клиент мыслит о себе и других людях лишь в черно-белых категориях, его можно научить оценивать разные нюансы с помощью визуальной аналоговой шкалы. Такая шкала охватывает весь диапазон возможных оценок, от одной крайности (например, глупый) до другой крайности (например, умный). Терапевт проводит на доске или на лекционном плакате линию и пишет “глупый” (0) слева и “умный” (100) справа. Если клиенту кажется, что он “глупый”, терапевт предлагает ему указать свое место где-то на этой шкале. Другими словами, он предлагает клиенту оценить степень своей “глупости”. Вообще говоря, клиент выбирает 0 или что-нибудь близкое к 0. После этого терапевт предлагает клиенту с помощью той же шкалы оценить других известных ему людей. Наконец терапевт предлагает клиенту еще раз оценить себя с помощью той же шкалы. Он предлагает клиенту сначала найти два примера крайних случаев (т.е. очень умного и очень глупого человека), а затем найти место между этими двумя крайностями для разных людей (рис. 6.1). Таким образом, клиенту постепенно становится ясно, что, вопреки его мнению в начале выполнения этого упражнения, он не принадлежит ни к одной из этих крайностей, и его место находится где-то между ними. Нора получила школьное образование и, в конце концов, поместила себя примерно в середине шкалы.

 

6.2. Когнитивный дневник для режимов

СОБЫТИЕ (Что инициировало мои реакции?)

Моя подруга сказала, что ей не нравится, когда я заставляю ее ждать целые полчаса.

ЧУВСТВА (Какие чувства я испытала?)                                         Сила чувства

Испуг                                                                                                                                     80

МЫСЛИ (Что я подумала?)                                                               Правдоподобность

Она уже не любит меня и перестанет встречаться со мной.                       90

ПОВЕДЕНИЕ (Как я поступила?)

Я ничего не сказала.

ПЯТЬ АСПЕКТОВ МОЕГО “Я”

Какой аспект активизировался в данной ситуации? Подчеркните выявленные вами аспекты и опишите их.

 

  1. Отстраненный Защитник: Для меня непереносима мысль о том, что я потеряю ее; мне придется порвать отношения с ней.
  2. Покинутый/обиженный ребенок: Боязнь оказаться покинутой.
  3. Сердитый/импульсивный ребенок:
  4. Пунитивный родитель: Ты неспособна найти правильный выход из сложной ситуации.
  5. Здоровый взрослый:

ОБСУЖДЕНИЕ МЫСЛЕЙ (Задайте критические вопросы о своих мыслях.)

Свидетельства того, что моя подруга уже не любит меня и порвет отношения со мной:

Она сказала, что ей не нравится, что я заставила ее ждать.

Поначалу она не поверила, что я ничего не могла с этим поделать, поскольку позвонила моя мать и начала жаловаться на все свои проблемы. Мы не смогли договориться о новой встрече.

Свидетельства того, что моя подруга вовсе не разлюбила меня:

После того как мы закончили обсуждать мое опоздание, она осталась такой же дружелюбной и приветливой по отношению ко мне, как обычно. Мы распрощались, и она сказала, что в ближайшее время нам нужно встретиться вновь.

Что сказал бы об этой ситуации кто-нибудь другой?

Он сказал бы, что мне не следует придавать такое значение этой размолвке, поскольку я уже четыре года знаю свою подругу и раньше, когда она сердилась на меня, она и не думала рвать со мной отношения.

 

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЫСЛИ

Вполне естественно, что ее критика не нравится мне, однако в ситуациях такого рода вовсе не следует предполагать наихудшее.

 

6.3. Продолжение когнитивного дневника для режимов

ОПРАВДАННАЯ РЕАКЦИЯ

Неприятно, когда тебя критикуют, и очень хорошо, что я извинилась.

ЧРЕЗМЕРНЫЕ РЕАКЦИИ (Какие реакции были чрезмерными?)

В чем заключалась чрезмерность моей реакции и в чем заключались мои неправильные представления о данной ситуации?

Чрезмерность моей реакции заключалась в том, что я подумала, что она уже не любит меня и что она порвет отношения со мной.

Какие мои действия лишь усугубили ситуацию?

Защитник позаботился о том, чтобы я держала свою подругу на расстоянии, и поэтому тот вечер оказался для нас не таким приятным, как обычно.

ЖЕЛАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ (Как тебе хотелось бы уметь “разрулить” эту ситуацию?)

Естественно, ее критика не понравилась мне, но это вовсе не значит, что нужно предполагать наихудшее.

Как можно было бы лучше “разрулить” эту ситуацию?

Я могла бы рассказать ей о том, что не знала, как справиться с этой ситуацией, и чего я опасалась на самом деле, чтобы мы могли спокойно обсудить с ней эту проблему.

ЧУВСТВО

Облегчение

 

Пример визуальной аналоговой шкалы

Рис. 6.1. Пример визуальной аналоговой шкалы

L: Умственно отсталый кузен

С: Подруга, которая закончила низшую ступень средней школы

А: Подруга, которая учится в университете

X: Лауреат Нобелевской премии

 

Многомерное оценивание

Если клиент оценивает представление о самом себе и других людях по какому-то одному измерению, или параметру (например, я малопривлекателен, потому что у меня нет друзей), то терапевт может, совместно с клиентом, составить список параметров, по которым можно оценить человека. Они могут также составить список параметров, которые характеризуют человека как никчемного. Клиент наверняка назовет параметры, которые “доказывают” его ущербность (например, отсутствие друзей, проблемы с созданием новых социальных контактов, а также боязнь выступления перед большой аудиторией). Терапевт должен выписать эти параметры, в то же время побуждая клиента придумывать новые параметры, относящиеся к категории “позитивные”. Терапевт способствует этому, задавая клиенту вопросы о том, что ему нравится в других людях, а затем предлагая ему подумать о том, какие характеристики делают человека привлекательным (или непривлекательным) для других. Когда будет составлен достаточно большой перечень таких характеристик и/или измерений, они также помещаются на визуальную шкалу, один полюс которой соответствует 0 (соответствующая характеристика полностью отсутствует), а другой полюс которой соответствует 100 (соответствующая характеристика присутствует в полной мере) (см. рис. 6.2).

 

1. Превращение абстрактной концепции в конкретную

Многомерное оценивание: оценивание человека по разным измерениям

Рис. 6.2. Оценивание человека по разным измерениям

 

Впоследствии клиент оценивает известных ему людей по каждому из этих измерений (рис. 6.3).

 

2. Поместите на эти шкалы других людей (в том числе крайние случаи, например известных личностей)

Многомерное оценивание: размещение на шкалах других людей

Рис. 6.3. Размещение на этих шкалах других людей

 

На последнем этапе данного метода клиент оценивает самого себя по каждому из этих измерений (рис. 6.4).

 

3. Предложите клиенту оценить самого себя по этим шкалам

Многомерное оценивание: предложите клиенту оценить самого себя шкалам

 

4. Переведите этот вывод на первую шкалу

Многомерное оценивание: размещение клиента на шкале

Рис. 6.4. Размещение клиента на шкале

 

Терапевт может дополнить перечень людей, оцениваемых клиентом, предложив ему оценить кого-либо из широко известных личностей, с которыми клиент не знаком лично, но которые считаются одиозными личностями (например, серийные убийцы или военные преступники). В результате успешного применения этого метода у клиента выработается гораздо более многостороннее и позитивное представление о самом себе, чем то, которое было у него до выполнения данного упражнения (рис. 6.4).

 

Двумерные представления предполагаемых связей

Когда клиент полагает, что два фактора логически связаны между собой, эту теорию можно проверить, чтобы убедиться в существовании фактических корреляций между этими двумя факторами. В этом случае самыми эффективными оказываются двумерные представления. Дисфункциональное мнение о том, что “успех на работе приводит к счастью”, было периодически повторяющейся темой для Норы во время терапевтических сессий. Если утверждение о том, что “чем больших успехов человек добивается у себя на работе, тем он счастливее”, является верным, то все люди должны размещаться вблизи диагональной линии на рис. 6.5.

 

Двумерное представление предполагаемой связи между счастьем и успехом на работе

Рис. 6.5. Двумерное представление предполагаемой связи между счастьем и успехом на работе

 

Когда клиент попытался разместить в этом двумерном пространстве как можно больше людей, ранее предполагавшаяся корреляция стала менее ясной, чем ему казалось поначалу. Он начал понимать, что счастье должно базироваться на факторах, которые не имеют отношения к успеху на работе. По сути, единственным человеком, который попал непосредственно на диагональную линию, оказался брат клиента, который “подсел” на героин и никогда в жизни не работал.

 

Секторная диаграмма

Секторная диаграмма помогает визуализировать уровень влияния, оказываемый на целое тем или иным событием или характеристикой. Этот метод особенно полезен в случае клиентов с ПРЛ, у которых есть склонность переоценивать свою собственную степень вовлеченности (или вины) в разных ситуациях, которые развивались по неудачному сценарию. Прежде всего, клиент должен подумать над тем, какие люди и аспекты повлияли на данную ситуацию или сыграли важную роль в этой ситуации. Терапевт побуждает клиента принять во внимание как можно большее число разных аспектов. После этого терапевт предлагает клиенту назначить каждому человеку или аспекту какую-то часть “вины” в секторной диаграмме. Далее, все процентные составляющие отображаются в виде соответствующих секторов круга. Клиент отводит для себя сектор в последнюю очередь, в результате чего оказывается, что его “вина” в рассматриваемом событии лишь частичная, хотя поначалу он считал себя “виноватым” на 100% (см. рис. 6.6). Такая трансформация сознания клиента способствует ослаблению его режима пунитивного родителя.

 

Когнитивные техники: секторная диаграмма

Рис. 6.6. У Норы есть брат, который умер от передозировки героина, когда Норе было 16 лет. Нора была убеждена, что в смерти брата виновата она, поскольку в тот период своей жизни ей приходилось заботиться о своих братьях и сестрах. Составив перечень людей и факторов, от которых могла, в той или иной степени, зависеть жизнь ее брата, Нора построила секторную диаграмму, представленную на этом рисунке

 

1. Его отец был алкоголиком и нигде не работал (25%)

2. У него были серьезные проблемы с кишечником (10%)

3. Службы защиты детей реагировали слишком поздно (15%)

4. Ее брат сделал несколько попыток детоксикации, но это не привело к желаемому результату (поскольку он не проявил необходимую в таких случаях силу воли) (15%)

5. Его друзья слишком поздно обратились к врачам (10%)

6. Дилер продал ему более сильный наркотик (10%)

7. Его подруга порвала отношения с ним, и это окончательно подорвало его волю к жизни (10%)

8. Сестра выставила его за дверь, после того как он украл у нее деньги (5%)

 

Метод суда

Еще одним методом вынесения “приговора” человеку (виновен или невиновен) в определенной ситуации является метод суда. Это форма ролевой игры, при которой клиент берет на себя роль обвинителя (прокурора), а терапевт выступает в роли адвоката, который состязается с прокурором. Если этот метод приносит требуемые результаты, то клиент и терапевт могут поменяться ролями: клиент становится адвокатом, а терапевт — прокурором. Иногда клиенту бывает полезно выступить в роли судьи, который выносит вердикт после выслушивания доводов прокурора и адвоката. Эта техника похожа на технику двух стульев. Однако техника суда ориентирована на дисфункциональные мысли, тогда как техника двух стульев ориентирована на чувства и режимы.

 

Историческое тестирование

Схемы этого клиента сформировались уже в раннем детстве. Поэтому его искаженные представления о самом себе сформировались уже давно. Историческое тестирование — это метод корректирования искаженных представлений клиента о самом себе, базирующихся на его прошлых впечатлениях. Зачастую клиентам с ПРЛ кажется, что они какие-то “не такие, как надо” и что они всегда были такими. Терапевт может проверить эту теорию, возвращаясь к каждому периоду жизни клиента и выбирая периоды таким образом, чтобы они более или менее соответствовали нормальным фазам развития. Сначала клиент собирает информацию о нормальном развитии ребенка для каждой фазы развития. Затем анализируются разные материалы, такие как фотографии, магнитофонные записи или видеозаписи, школьные характеристики, характеристики, выданные службами защиты детей, и письма, на предмет подтверждения или опровержения этими материалами того факта, что клиент всегда был каким-то “не таким, как надо” — даже в детстве (см. шаблон).

 

Шаблон. Историческое тестирование

Зафиксируйте здесь экспириенсы, которые появлялись у вас на разных фазах вашей жизни и которые доказывают неправоту пунитивного родителя и свидетельствуют в пользу маленького ребенка.

0-2 года

3-5 лет

6-12 лет

13 - 18 лет

19 - 25 лет

26 - 35 лет

36 - 50 лет и старше

Резюме:

 

В таком случае особенно важно проанализировать несколько первых лет жизни клиента. Многим клиентам кажется, что они были “плохими” с момента своего рождения. Рассматривая фотографии клиента в младенчестве, терапевт и клиент могут проверить эту теорию. Разумеется, рассматривая фотографию младенца, вряд ли можно найти такую черту, которая неопровержимо указывала бы на то, что перед нами “плохой” ребенок. Школьные характеристики и т.п. тщательно анализируются, причем особое внимание уделяется комментариям учителей. По мере возможности, нужно выслушать мнения членов семьи клиента, его давних соседей, преподавателей и попечителей.

 

Зачастую это вызывает у клиента серьезные проблемы, поскольку он заранее убежден, что ему предъявят неопровержимые доказательства его ущербности. Однако это почти никогда не случается на практике. Как правило, другие люди в окружении клиента знали, что в его семье не все было благополучно, но не считали себя вправе вмешиваться. Вся эта информация помогает клиенту сформировать более многогранные представления о самом себе. Зачастую клиент начинает лучше понимать маленького ребенка, каким он был когда-то. Он начинает более отчетливо представлять себе важную роль, которую сыграли его родители и детские травмы в формировании его последующих проблем. Клиенту становится легче задвинуть куда-нибудь подальше свой пунитивный режим и оказать большую поддержку своему режиму покинутого ребенка.

 

Цикл самомониторинга

Когда клиент не понимает, почему определенная ситуация расстраивает его, он может выполнить цикл самомониторинга (рис. 6.7), касающийся потребностей и чувств клиента. Прежде чем выполнять этот цикл, нужно описать соответствующую ситуацию. Цикл самомониторинга начинается с вопросов “Какие ощущения возникают в моем теле?”, “Какие мысли появляются у меня?” и “Что я чувствую?” Во многих случаях эти мысли будут дисфункциональными, а чувства — негативными. Последующие шаги описывают, “Какая схема или режим оказались задействованы” и какие факты говорят о том, “Что произошло” (объективно) и “Чего я хочу?” Последней частью цикла самомониторинга является описание вопросов в середине цикла — сверху донизу. Теперь можно описать потребности (“Что мне нужно?”) и способы, посредством которых клиент мог бы удовлетворить эти потребности (“Что я мог бы сделать, чтобы удовлетворить эти потребности?”). В конце клиент описывает, что он сделал в реальности (“Что я сделал?”) и какими оказались результаты (“Каким оказался результат моих действий?”).

 

Когнитивные техники: цикл самомониторинга

Рис. 6.7. Цикл самомониторинга

 

Флэш-карточки

Режим пунитивного родителя зачастую проявляется каждый раз, когда клиент сталкивается в своей жизни с чем-либо неприятным. Флэш-карточка способствует запоминанию важной информации и помогает клиенту справиться с неприятной ситуацией. На одной стороне флэш-карточки клиент записывает точку зрения пунитивного родителя (“Я чувствую себя виноватым, и поэтому именно я виноват в том, что все пошло не так, как мне хотелось бы. Вот что говорит мне мой пунитивный родитель”). На другой стороне флэш-карточки клиент записывает свою новую, уточненную/ сбалансированную/учитывающую всевозможные нюансы точку зрения (Я чувствую себя виноватым, но это еще не означает, что я действительно виноват, поскольку неудачное для меня развитие ситуации могло быть обусловлено другими причинами. Это могло быть обусловлено элементарным невезением или какими-то действиями [или бездействием] кого-то другого. Даже если я действительно совершил ошибку, это еще не означает, что виноват во всем именно я. Пунитивный родитель преувеличивает степень моей вины, и сейчас я вовсе не нуждаюсь в его комментариях).

 

Позитивный бортжурнал

Еще одним средством укрепления вновь сформированных схем является ведение позитивного бортжурнала. Люди, страдающие расстройством личности, склонны к избирательной памяти и помнят лишь впечатления, которые подкрепляют их старые, дисфункциональные схемы. Поэтому клиенты должны в течение длительного времени пользоваться своими “бортжурналами”, в которых они будут фиксировать впечатления и факты, противоречащие их старым схемам и поддерживающие их новые схемы (см. шаблон).

 

Шаблон. Позитивный бортжурнал

Попытайтесь зафиксировать здесь одно или несколько малых (или значительных) действий или экспириенсов, которые способствуют формированию вашего позитивного образа и позитивного образа других людей. Всю эту информацию можно использовать для ослабления пунитивного режима и укрепления режима здорового взрослого.

Дата:

О чем идет речь:

Дата:

О чем идет речь:

Дата:

О чем идет речь:

Дата:

О чем идет речь:

Дата:

О чем идет речь:

Дата:

О чем идет речь:

Дата:

О чем идет речь:

Дата:

О чем идет речь:

 

Поначалу при использовании этого метода клиентам требуется значительная поддержка, поскольку им бывает нелегко выявить в своей жизни какие-то позитивные вещи. Они забывают зафиксировать в своем бортжурнале мелкие повседневные ситуации, такие как приготовление вкусного кулинарного блюда или время, проведенное в спортзале, несмотря на то что такие события формируют позитивное представление клиента о самом себе. Большинству клиентов кажется, что они могут фиксировать в своем бортжурнале какой-либо позитивный экспириенс, лишь если речь идет о чем-то необычайно хорошем, например устройстве на новую работу или уходе за больным человеком на протяжении целой недели. Так, написание сопроводительного письма (это письмо, прилагаемое к резюме, в котором кандидат сообщает работодателю об источнике получения информации о вакансии, перечисляет причины, почему он претендует на данное место работы, и т.п.) или покупка в магазине продуктов питания для больного человека лишь в редких случаях отражается в позитивном бортжурнале клиента.

 

Клиенты также склонны фиксировать в своем бортжурнале ситуации, в которых их реакция была позитивной, однако результат оказался не таким, какого они желали (либо в силу случайности, либо из-за действий других людей). Например, клиент мог очень вежливо сказать своему приятелю, что ему не понравилось, когда тот не явился на встречу, о которой они заранее условились. Однако приятель реагировал на этот мягкий упрек в весьма жесткой манере; клиент расстроился и посчитал, что эту ситуацию не следует отражать в позитивном бортжурнале. В таком случае терапевт должен объяснить, что в подобных ситуациях тот факт, что клиент отважился сказать то, что обычно не сказал бы, в действительности является позитивным действием и должен быть отражен в позитивном бортжурнале клиента. Если клиент ведет позитивный бортжурнал, терапевту следует во время каждой сессии просить клиента показать свой бортжурнал. Если терапевт не будет делать это, интерес клиента к ведению позитивного бортжурнала угаснет.

 

Когнитивные техники в сочетании с экспериенциальными техниками являются весьма действенным средством способствования переменам. Важность когнитивной работы в схема-терапии ни в коей мере не следует недооценивать. Терапевты, не прошедшие формальный курс обучения когнитивным техникам, зачастую не обладают важными навыками применения когнитивных техник в схема-терапии. Это особенно очевидно при использовании таких техник, как вербализация, конкретизация концепций и обсуждение схем, а также формулирование новых, здоровых схем. Самое главное, терапевт должен уметь обучить этим техникам своего клиента. Эти техники необходимы клиенту для корректировки его мышления, а также для более эффективного совладания с трудными ситуациями в будущем.

 

Как именно здоровые мысли можно трансформировать в здоровые поведенческие паттерны, рассказывается здесь, а также см. “Разрушение поведенческих паттернов”.

 

Часто задаваемые вопросы о когнитивных техниках

Как быть, если клиент говорит: “Я понимаю, что вы имеете в виду, но не чувствую это”?

Это является типичной проблемой при лечении ПРЛ, когда применяются лишь когнитивные техники. Сочетая когнитивные техники с экспериенциальными техниками, когнитивные инсайты можно интегрировать на чувственном уровне. Если, например, клиент когнитивно понимает, что его вины в свершившейся ошибке нет, но не чувствует это, то следующим шагом может быть использование техники нескольких стульев, которая позволяет выяснить, какой режим обусловливает невозможность интеграции на чувственном уровне; затем можно попытаться интегрировать этот новый инсайт более эффективно (например, можно сначала преодолеть режим пунитивного родителя, а затем подбодрить режим покинутого/обиженного ребенка и объяснить ему, что он ни в чем не виноват). Аналогично, чтобы помочь клиенту испытать этот новый инсайт, можно использовать имагинативную работу и написание писем.

 

Как быть, если клиент не выполняет когнитивные домашние задания, например не ведет дневник?

Прежде всего, терапевту следует избегать запугивания клиента (“терапия предусматривает выполнение домашних заданий; если вы не будете выполнять домашние задания, лечение не принесет результатов”). Напротив, терапевту следует выяснить, какой режим мешает клиенту выполнять домашние задания. Затем терапевт должен поработать с этим режимом, воспользовавшись одной из подходящих техник. Не рассчитывайте, что клиенты с ПРЛ будут регулярно и добросовестно выполнять домашние задания. Уровень их функционирования зачастую оказывается недостаточно высоким, чтобы они могли регулярно выполнять домашние задания. Обычно им нужно сначала почувствовать себя эмоционально лучше (потребности Покинутого/Обиженного Ребенка уже удовлетворены лучше; пунитивного родителя уже практически заставили замолчать) и здоровее (Здоровый Взрослый развит лучше); лишь после этого они смогут регулярно выполнять свои домашние задания.